前沿拓展：紹興人民醫(yī)院牙齒矯正
《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出，研究取消中藥飲片加成相關(guān)工作。筆者曾從事中醫(yī)相關(guān)工作多年，對(duì)中醫(yī)藥政策比較關(guān)注。取消飲片加成將對(duì)飲片產(chǎn)業(yè)鏈，特別是手術(shù)和大型檢查少、飲片使用多的中醫(yī)院產(chǎn)生重大影響。所以，中醫(yī)院需要未雨綢繆，做好迎接改革的準(zhǔn)備。
脫胎換骨，回歸調(diào)節(jié)本質(zhì)
在基層，人們常把飲片加成理解為對(duì)中醫(yī)院的保護(hù)政策，認(rèn)為在財(cái)政補(bǔ)償不到位的前提下，加成政策有長(zhǎng)期保留的必要性。這其實(shí)是一種誤讀。
中藥飲片儲(chǔ)存、調(diào)劑過程中，容易因破碎、磨蝕、揮發(fā)、析出等造成減重，不少常用飲片耗損率超過30%；調(diào)配需逐味抓取、稱量，先煎、后下等需特殊處理的藥物還要單獨(dú)包裝。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院藥學(xué)部主任曹俊嶺等曾測(cè)算，飲片（傳統(tǒng)調(diào)配方式）所需人力成本為西藥的2.6倍、成藥的4倍，人均毛收入為西藥的17%、成藥的13%。若中藥飲片沒有加成，飲片用得越多，醫(yī)院賠得越多。中醫(yī)院為了生存，可能就會(huì)拋棄中藥飲片轉(zhuǎn)而大量使用西藥和中成藥，出現(xiàn)“中醫(yī)西化”問題。保留飲片加成正是考慮上述因素，通過適當(dāng)補(bǔ)償支持臨床使用行為，而不是對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)，其實(shí)也是引導(dǎo)一些“穿唐裝吃西餐”的中醫(yī)院糾正西化傾向問題。
但隨著加成政策補(bǔ)償作用和創(chuàng)收作用的界限日益模糊，也會(huì)誘導(dǎo)多開藥、亂開藥、開貴藥的飲片大處方現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)生正常用藥產(chǎn)生干擾，加重群眾負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。比如多達(dá)數(shù)十味的“麻袋方”（需用麻袋裝），無(wú)調(diào)節(jié)目的使用赤小豆、百合等藥食兩用品種的“八寶粥方”，迎合病人進(jìn)補(bǔ)心態(tài)而大量使用阿膠、人參等名貴藥材的“千金方”等。從這個(gè)意義講，取消加成是飲片回歸調(diào)節(jié)本質(zhì)、擺脫創(chuàng)收屬性的正本清源之舉。
傷身動(dòng)骨，防止溢出應(yīng)
浙江省紹興市人民醫(yī)院孫亞玲等承擔(dān)的浙江省衛(wèi)健委中醫(yī)藥重點(diǎn)研究項(xiàng)目成果顯示：公立中醫(yī)院更依賴加成收入，醫(yī)改后飲片差價(jià)成為收支結(jié)余增長(zhǎng)點(diǎn)和補(bǔ)償收入重要來(lái)源。
政策調(diào)整對(duì)中醫(yī)院的影響自然首當(dāng)其沖。當(dāng)飲片變?yōu)椤俺杀卷?xiàng)”甚至多用多虧，醫(yī)生就會(huì)轉(zhuǎn)而使用西醫(yī)檢查設(shè)備和調(diào)節(jié)手段，這對(duì)綜合醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)生也會(huì)形成沖擊。配方顆粒、小包裝產(chǎn)品雖可作為替代，但會(huì)抬高診療費(fèi)用或降低對(duì)價(jià)格敏感的中低收入群體的使用意愿，使飲片使用量整體下降。
配方顆粒、小包裝產(chǎn)品價(jià)格雖高，但綜合考慮倉(cāng)儲(chǔ)、人工等成本，反而會(huì)比中藥飲片在醫(yī)院更受歡迎。如2016年時(shí)，某二甲中醫(yī)院飲片、配方顆粒使用金額同比分別下降50%、增長(zhǎng)，某區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院飲片與配方顆粒金額比例半年內(nèi)由1∶10降為1∶29，一些基層醫(yī)院取消飲片庫(kù)房，全部使用配方顆?；蛐“b產(chǎn)品。取消加成后這種情況或許會(huì)更加突出，中藥藥事人員、藥學(xué)傳承也會(huì)陷入“可有可無(wú)”的尷尬處境。在某市中藥技能比武中，三級(jí)中醫(yī)院不敵二級(jí)醫(yī)院，原因之一就是三級(jí)醫(yī)院大量使用配方顆粒并由加藥機(jī)自動(dòng)調(diào)配，藥師已經(jīng)很少接觸飲片實(shí)物。就發(fā)生的案例看，配方顆粒等毛利率高、統(tǒng)方難度低，一旦大面積替代中藥飲片，還可能增加商業(yè)賄賂風(fēng)險(xiǎn)。這些都必須引起重視，并有加以防范。
強(qiáng)筋壯骨，做好轉(zhuǎn)型準(zhǔn)備
取消加成是溫和生的“補(bǔ)益方”，不能重下猛藥、操之過急，要留出探索多元化、合理化補(bǔ)償方式的空間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整、適應(yīng)的時(shí)間，逐步降低加成比例。筆者認(rèn)為，具體可從以下幾方面做起：
推進(jìn)中藥飲片取消加成，準(zhǔn)確把握節(jié)奏。充分考慮經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩和各級(jí)財(cái)政硬性支出壓力，充分評(píng)估政策性虧損缺口和補(bǔ)償資金來(lái)源可行性，充分落實(shí)公立中醫(yī)院投入責(zé)任，積極又穩(wěn)妥地啟動(dòng)實(shí)施。
補(bǔ)償核算要體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。飲片產(chǎn)量受自然條件影響大，不同年份、產(chǎn)地、種植加工技術(shù)、銷售渠道的產(chǎn)品價(jià)格差別大，計(jì)算補(bǔ)償缺口不能一味追求低價(jià)，避免成本倒掛下劣品驅(qū)逐良品。
價(jià)格調(diào)整要考慮支付習(xí)慣。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是有的補(bǔ)償渠道，但應(yīng)充分考慮現(xiàn)階段患者重有形產(chǎn)品、輕無(wú)形勞務(wù)的付費(fèi)習(xí)慣，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接補(bǔ)償，避免服務(wù)價(jià)格上調(diào)過大對(duì)中醫(yī)需求形成抑制。
中醫(yī)院要優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。中醫(yī)院不能“等靠要”，而應(yīng)通過傳承創(chuàng)新提升診療方案，提高辨證性、用藥針對(duì)性，增加體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，擴(kuò)大“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”特色優(yōu)勢(shì)，以較低費(fèi)用取得較大健康收益。 （山東省棗莊市立醫(yī)院黨委書記 解偉）
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