前沿拓展：牙齒矯正后會達(dá)到平衡鄂嗎
牙科醫(yī)生講義：牙列缺損可摘局部義齒組成及其作用 第三講
可摘局部義齒一般由支托、固位體、連接體、基托、人工牙等部件組成(圖5—11)。按各部件所起的作用，可歸納為修復(fù)缺損部分、固位穩(wěn)定部分與連接傳力部分(彩圖5—1、5-2)
一、支 托
可摘局部義齒的支托(rest)是可摘局部義齒的重要部件，由金屬制作，放置于天然牙上，用以支持義齒、防止義齒齦向移位及傳遞牙合力。若支托放置于天然牙牙合面，則稱為拾支托(occlusalrest)，放置于前牙舌面稱為舌支托(1ingual rest)或舌隆突支托(1ingual eminencerest)，放置于前牙切緣則稱為切支托(incisalrest)。其中牙合支托為常用的一種，也常被用作支托的總稱。
(一)支托的作用
1.支承、傳遞駘力 支托可將義齒承受的咀嚼壓力傳遞到天然牙上，而基牙對義齒的支持力(反作用力)，也通過支托而起作用，使義齒受力時不會向齦向下沉。
2．穩(wěn)定義齒 與卡環(huán)整鑄連用時可保持卡環(huán)在基牙上的位置。除防止義齒下沉外，還可阻止義齒游離端翹起或擺動，起到穩(wěn)定義齒的作用。
3．防止食物嵌塞和恢復(fù)牙合關(guān)系 若余留牙之間有間隙，放置支托可防止食物嵌塞。若基牙因傾斜或低位等原因，與對牙合牙無咬合接觸或接觸不良者，還可以加大支托，以恢復(fù)駘關(guān)系并起到防嵌塞作用。
(二)后牙牙合支托的要求
1．駘支托的形態(tài) 鑄造金屬拾支托呈圓三角形或匙形，邊緣嵴處較寬，向拾面中心變窄。其寬度和厚度應(yīng)滿足材料的強(qiáng)度要求，通常寬度為磨牙頰舌徑的1／3或前磨牙的1／2，厚度為1—1．5nun左右(圖5—12)。拾支托的長度一般為磨牙的1／4或前磨牙的1／3近遠(yuǎn)中徑，長度超過基牙近遠(yuǎn)中徑1／2的拾支托稱為延伸支托，貫穿整個基牙近遠(yuǎn)中面的拾支托稱為跨拾支托。拾支托底面應(yīng)與支托凹相密合，呈球凹接觸關(guān)系，軸線角圓鈍。
2．駘支托的位置 拾支托一般位于天然牙的拾面，尤其是近缺牙區(qū)基牙拾面近遠(yuǎn)中邊緣嵴處，如果因咬合過緊而不易獲得支托間隙時，可放在磨牙的頰(舌)溝處；拾支托連接體不應(yīng)入基牙倒凹區(qū)，以免影響義齒就位，且與牙齦保持一定距離，以免壓迫牙齦，便于清潔。
3．駘支托的材料 應(yīng)具有足夠的剛性，支持和傳力性能良好，不易變形或折斷，一般采用牙科鑄造合金制作。
4．胎支托與基牙關(guān)系 牙合支托所傳遞至基牙的作用力應(yīng)與牙長軸方向一致或接近。
M，C，acken、Kratochvil、平沼謙二等許多學(xué)者認(rèn)為，拾支托或支托凹底面應(yīng)與基牙的長軸線形成等于或小于90°的夾角(圖5-13)，使得胎力能夠沿著基牙長軸方向傳遞。汪文駿等學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)牙合支托長度為基牙近遠(yuǎn)中徑的1／4時，拾支托或支托凹底面應(yīng)與基牙長軸線形成略大于90°的夾角(前磨牙100°、磨牙110°左右夾角)，以便牙合支托所承受的作用力作用方向恰好通過基牙的轉(zhuǎn)動中心，避免基牙遭受向缺隙側(cè)的扭力作用(圖5—14)。
(三)前牙舌隆突支托和切支托的要求
1．舌隆突支托 又稱舌支托，設(shè)置于前牙舌隆突上，多用于上下頜尖牙，偶用于上頜切牙。其形態(tài)有圓環(huán)形、鉤形等?？稍诨郎现苯宇A(yù)備成形，即以舌隆突高點為中心，在周邊磨出環(huán)形支托凹，凹底為鈍V形(圖5-15)。完成的尖牙支托呈環(huán)狀或鉤狀套在舌隆突上，義齒在受力后始終與基牙形成一整體，不會推基牙向前。如基牙需做修復(fù)時，也可在制作冠、嵌體等修復(fù)體時預(yù)留出支托凹。由于舌隆突支托較切支托美觀、堅固、舒適，因而較切支托應(yīng)用更多。
2．切支托 放置于尖牙或切牙的近中切緣上(圖5-16)。切支托外露金屬不美觀，且容易干擾對牙合牙的咬合運動，一般不用于上頜前牙，常用于下頜前牙。偶有采用多個下前牙全切端支托設(shè)計，除發(fā)揮支持、傳力和固位、穩(wěn)定作用外，還可修復(fù)切端磨耗或缺損，提供切導(dǎo)。
二、固 位 體
固位體(retainer)是可摘局部義齒用以抵抗脫位力作用，獲得固位、支持與穩(wěn)定的重要部件。
(一)固位體的功能
固位體主要具有固位、穩(wěn)定、支持三種作用。
(二)固位體的要求
1．有一定固位力，義齒在正常的咀嚼功能狀態(tài)時不致脫位。
2．非功能狀態(tài)時，對基牙不應(yīng)產(chǎn)生靜壓力(移位力)。
3，摘戴義齒時，對基牙應(yīng)無側(cè)方壓力，不損傷基牙。
4．符合美觀要求，盡量少顯露金屬，尤其前牙區(qū)。
5．與基牙密合，外形圓鈍光滑，不應(yīng)刺激或損傷口內(nèi)的軟硬組織不易存積食物，以免菌斑堆積，造成牙齲壞和牙周病變。
6．制作固位體的材料應(yīng)具有良好的生物學(xué)性能，對口腔組織無致敏、致癌作用并盡量避免在口內(nèi)使用不同種類的金屬，以免產(chǎn)生電流刺激，影響健康。
(三)固位體的種類
按其作用不同可分為直接固位體(directretainer)和間接固位體(indirectretainer)兩大類(圖5-17)。
1. 直接固位體 直接固位體是防止義齒牙合向脫位，起主要固位作用的固位部件。按固位形式不同，又可分為冠內(nèi)固位體(intracoronal retainer)如栓體·栓道式冠內(nèi)附著體(intra—coronal attachment)，以及冠外固位體(extracoronal retainer)如卡環(huán)型固位體(claspretainer)、套筒冠固位體(telescopic crown retainer)、冠外附著體(extracoronal attachment)等，本節(jié)主要介紹臨床上應(yīng)用廣泛的可摘局部義齒傳統(tǒng)固位方式——卡環(huán)型固位體，其它類型的固位體參見本書的相關(guān)章節(jié)(第六章)。
2．間接固位體 是用以輔助直接固位體固位的部件，主要是起增強(qiáng)義齒的穩(wěn)定，防止義齒發(fā)生翹起、擺動、旋轉(zhuǎn)及下沉的作用，常用于游離端義齒。
(1)間接固位體的具體作用
1)主要是防止游離端義齒牙合向脫位(翹起)，減少因義齒轉(zhuǎn)動而造成對基牙的損傷。
2)對抗側(cè)向力，防止義齒旋轉(zhuǎn)和擺動。
3)分散牙合力，減輕基牙及基托下組織承受的力。
(2)間接固位體的種類：常用的有駘支托、舌支托、連續(xù)卡環(huán)(連續(xù)桿)。而金屬舌／腭 板、附加卡環(huán)、鄰間鉤、延伸基托等，除發(fā)揮本身特有作用外，根據(jù)設(shè)計需要，也可起到間接固位作用。
(3)間接固位體的設(shè)計：間接固位體作用力大小與其放置的位置有關(guān)。而它的設(shè)計位置又與支點線(主要指起支點作用的支托連線)密切相關(guān)。
一般來說，遠(yuǎn)中游離端義齒的間接固位體多放置于第一前磨牙的近中拾面窩、尖牙的舌隆突或近中切端，間接固位體距支點線的距離愈遠(yuǎn)，則平衡矩愈大，對抗轉(zhuǎn)動的力愈強(qiáng)。一般從間接固位體到支點線的垂直距離好能等于或大于從人造牙列遠(yuǎn)端到支點線的垂直距離(圖5-18)。因為，力X力臂二力矩，力臂愈長則很小的間接固位力就能起到抗衡作用。
(四)卡環(huán)型直接固位體的組成、作用和要求
傳統(tǒng)可摘局部義齒的直接固位體主要是卡環(huán)，它是直接卡抱在基牙上的金屬部分。其主要作用為防止義齒拾向脫位，亦能防止義齒下沉、旋轉(zhuǎn)和移位，也起一定支承和穩(wěn)定的作用?？ōh(huán)的連接體還有加強(qiáng)基托的作用。
1．卡環(huán)的結(jié)構(gòu)、作用和要求 以典型鑄造三臂卡環(huán)(圓環(huán)形卡環(huán))為例，由卡環(huán)臂、卡 環(huán)體、支托和連接體組成(圖5-19)。
(1)卡環(huán)臂(clasparm)：為卡環(huán)的游離部，富有彈性?？ōh(huán)臂尖位于倒凹區(qū)，是卡環(huán)產(chǎn)生固位作用的主要部分?？ōh(huán)臂起始部分較堅硬，放置在非倒凹區(qū)，起穩(wěn)定作用，防止義齒側(cè)向移位?？ōh(huán)臂的形態(tài)依所用材料和制作方法不同，常用的有圓形、半圓形和扁平形三種。
(2)卡環(huán)體又稱卡環(huán)肩(clasp sh。ulder)：為連接卡環(huán)臂、支托和小連接體的堅硬部分，環(huán)抱于基牙的非倒凹區(qū)，從鄰面包過頰舌軸面角，可阻止義齒齦向和側(cè)向移動，起穩(wěn)定和支持義齒的作用，同時支撐卡環(huán)臂，因而要求卡環(huán)體要有較高的強(qiáng)度，不易變形，位于非倒凹區(qū)，且不影響咬合。
(3)小連接體(minorconnector)：為卡環(huán)、支托等與大連接體或基托相連的部分，主要起連接作用。連接體不能進(jìn)入基牙或軟組織倒凹區(qū)，以免影響就位。
(4)拾支托：常與卡環(huán)鑄造成一個整體。所謂三臂卡環(huán)，是把牙合支托亦當(dāng)作臂的籠統(tǒng)稱呼。牙合支托的作用及要求已在前面詳述。
2．卡環(huán)的種類 卡環(huán)的種類繁多，通常根據(jù)制作方法、卡環(huán)臂數(shù)目、卡環(huán)形態(tài)以及卡環(huán)與導(dǎo)線的關(guān)系進(jìn)行分類。
(1)根據(jù)制作方法不同分類：可分為鑄造卡環(huán)(castingclasp)和彎制卡環(huán)(wroughtwire clasp)。
1)鑄造卡環(huán)：一般臨床常用鈷鉻或鎳鉻合金以及純鈦、鈦合金、金合金等通過制作熔模、包埋、失蠟鑄造而成，其優(yōu)點是可根據(jù)基牙條件及基牙上觀測線的位置，充分利用基牙上的有利倒凹，設(shè)計制造成各種所需形式的卡環(huán)臂(包括卡環(huán)臂的形狀、寬窄和走向等)，精度高，其固位、支持、卡抱作用都較好。但精密鑄造需專用器械、材料和設(shè)備，以及相關(guān)的工藝水平。
2)鍛絲彎制卡環(huán)：是用圓形不銹鋼絲彎制而成。磨牙卡環(huán)用直徑0．9—1．Omm(20—19#)卡環(huán)絲，前磨牙卡環(huán)用直徑0．8—0．9mm(21—20#)卡環(huán)絲彎制。彎制卡環(huán)彈性較大，可調(diào)改，制作設(shè)備簡單，操作簡便，經(jīng)濟(jì)。
(2)根據(jù)卡環(huán)臂數(shù)目分類：可分為單臂卡環(huán)、雙臂卡環(huán)和三臂卡環(huán)等(圖5-20)。
1)單臂卡環(huán)(onearmclasp)：只有一個彈性卡環(huán)臂，位于基牙頰側(cè)，其舌側(cè)則用高基托起對抗臂的作用，可鑄造或彎制而成，多為利用連接體作跨越外展隙的間隙卡環(huán)。
2)雙臂卡環(huán)(two arms clasp)：有頰、舌兩臂。頰側(cè)為固位臂、舌側(cè)為對抗臂或兩側(cè)交互作用臂，可鑄造或彎制而成，無支托。
3)三臂卡環(huán)(three arms clasp)：由頰、舌兩臂及支托組成。
(3)根據(jù)卡環(huán)的形態(tài)結(jié)構(gòu)分類：可分為圓環(huán)形卡環(huán) (circumferential clasp)和桿形卡環(huán)(barclasp)。
1)圓環(huán)形卡環(huán)：因圓環(huán)形卡環(huán)包繞基牙的3個面和4個軸面角，即包繞基牙牙冠的3／4以上，形似圓環(huán)，故名圓環(huán)形卡環(huán)。這種卡環(huán)中的三臂卡環(huán)為Aker(1936)首先應(yīng)用，故又稱Aker卡環(huán)(圖5—21)。此卡環(huán)適用于牙冠外形正常、健康的基牙，因其固位、穩(wěn)定作用好，常用于牙支持式可摘局部義齒。常見的圓環(huán)形卡環(huán)的種類有：
簡單圓環(huán)形卡環(huán)：即典型的Aker卡環(huán)。
環(huán)形卡環(huán)(ringclasp)：亦稱圈形卡環(huán)，多用于后孤立的磨牙上，基牙向近中舌側(cè)(多為下頜)或近中頰側(cè)(多為上頜)傾斜。卡環(huán)游離臂端設(shè)在頰或舌面主要倒凹區(qū)，經(jīng)過基牙遠(yuǎn)中延伸至舌面或頰面非倒凹區(qū)。鑄造圈形卡環(huán)的近、遠(yuǎn)中分別或同時放置支托，并可以加寬非倒凹對抗臂或設(shè)計并行雙臂，以提高其強(qiáng)度；對鍛造者，非倒凹區(qū)用高基托，起對抗臂作用；加牙合墊恢復(fù)牙合面咬合接觸關(guān)系，臨床應(yīng)用較多(圖5-22)。
對半卡環(huán)(halfand halfclasp)：由頰、舌側(cè)兩個相對的卡環(huán)臂和近、遠(yuǎn)中兩個抬支托所組成，以各自的小連接體分別連接于塑料基托中或鑄造支架上。主要用于前后有缺隙、孤立的前磨牙或磨牙(圖5—23)。
長臂卡環(huán)(10ng arm clasp)：又稱延伸卡環(huán)(extension clasp)。用于近缺隙基牙松動或外形無倒凹無法獲得足夠固位力者。它是將卡環(huán)臂延伸至近缺隙基牙的相鄰牙的倒凹區(qū)以獲得固位，并對松動基牙有固定夾板的保護(hù)作用。該卡環(huán)任何部件不應(yīng)進(jìn)入近缺隙松動基牙的倒凹區(qū)(圖5-24)。
連續(xù)卡環(huán)(continuous clasp)：多用于牙
周夾板，放置在2個以上牙上。鍛造連續(xù)卡環(huán)?？砂ㄕ麄€前牙區(qū)或后牙區(qū)，卡環(huán)臂很長，兩端固定埋人基托，僅其中間部分彈性較大處可進(jìn)入基牙倒凹區(qū)，其余部分與導(dǎo)線平齊(圖5-25)。此類卡環(huán)無游離臂端，連接體越過外展隙至舌側(cè)，埋人基托內(nèi)。鑄造連續(xù)卡環(huán)位于兩個或兩個以上相鄰基牙上，具有獨立不相連的頰側(cè)固位臂和各自獨立的小連接體，而舌側(cè)固位臂則在末端相連并與舌側(cè)導(dǎo)線平齊，由于該類卡環(huán)彈性小，有學(xué)者認(rèn)為不宜過多進(jìn)入倒凹區(qū)以免損傷基牙，只發(fā)揮摩擦固位和固定作用。
聯(lián)合卡環(huán)(combinedclasp)：由位于相鄰兩基牙上的2個卡環(huán)通過共同的卡環(huán)體相連而成(圖5-26)。
此卡環(huán)需用鑄造法制作?？ōh(huán)體位于相鄰兩基牙的外展隙，并與伸向拾面的拾支托相連接。適用于基牙牙冠短而穩(wěn)固，相鄰兩牙之間有間隙或有食物嵌塞等情況者。
回力卡環(huán)(back·action clasp)：常用于后牙游離端缺失，基牙為前磨牙或尖牙，牙冠較短或呈錐形。卡環(huán)臂尖位于基牙唇(頰)面的倒凹區(qū)，繞過基牙的遠(yuǎn)中面與牙合支托相連，再轉(zhuǎn)向基牙舌面的非倒凹區(qū)，在基牙近中舌側(cè)通過連接體與基托或連接桿相連(圖5-27)。
或者，卡環(huán)臂位于基牙舌面倒凹區(qū)，經(jīng)過基牙非倒凹區(qū)與遠(yuǎn)中支托相連，再轉(zhuǎn)向近中頰側(cè)非倒凹區(qū)，通過連接體與基托相連者稱反回力卡環(huán)(reverse back action clasp)。兩者均為鑄造卡環(huán)。
由于遠(yuǎn)中支托不與基托或連接桿直接相連，力則通過人工牙和基托首先傳至基托下組織上，可減輕基牙承受的力，起到應(yīng)力中斷的作用。
倒鉤卡環(huán)(reversehook clasp)：用于倒凹區(qū)在支托的同側(cè)下方的基牙，又稱下返卡環(huán)。當(dāng)有軟組織倒凹區(qū)無法使用桿形卡環(huán)時選用(圖5-28)。
尖牙卡環(huán)：專門用于尖牙上。設(shè)近中切支托，卡環(huán)由切支托／頃舌面近中切緣嵴向下，至舌隆突，方向上轉(zhuǎn)，沿舌面遠(yuǎn)中邊緣嵴至遠(yuǎn)中切角，反折至唇面，卡環(huán)臂在唇面進(jìn)入近中倒凹區(qū)。此卡環(huán)的支持、固位作用較好(圖5-29)。
2)桿形卡環(huán)：桿形卡環(huán)是Roach(1934)提出的，故又名Roach卡環(huán)。此類卡環(huán)是從缺牙區(qū)唇側(cè)義齒基托中伸出，沿牙齦緣下方3mm的位置平行向前延伸至基牙根端下方適當(dāng)位置，然后以直角轉(zhuǎn)向牙合方，其卡環(huán)臂(弓門申臂)越過基牙牙齦，臂端進(jìn)入基牙頰側(cè)齦1／3區(qū)的倒凹區(qū)，深度約0．25mm，臂尖末端2mm(稱足部)與基牙表面接觸。桿形卡環(huán)均為金屬鑄造，其固位作用是由下向上呈推型固位，故又稱推型卡環(huán)(push type clasp)，尤其適合后牙游離端缺失的末端基牙。
桿形卡環(huán)可根據(jù)基牙的外形、倒凹位置和大小，設(shè)計成不同形狀(圖5-30)，例如I型、T型、L型、U型及C型等。桿形卡環(huán)的優(yōu)點主要是金屬外露少，美觀；基牙外形磨改量少，推型固位作用強(qiáng)；降低游離端義齒加到末端基牙上的扭力。桿形卡環(huán)的主要缺點是：口腔前庭淺、軟組織倒凹大、系帶附著高等情況下不宜使用；卡抱和穩(wěn)定作用不如圓環(huán)形卡環(huán)，因此常與一些相應(yīng)設(shè)計的義齒部件組合應(yīng)用。
RPI(rest-proximaiplate·I bar)卡環(huán)組：由近中拾支托、遠(yuǎn)中鄰面板、頰側(cè)I型桿形卡環(huán)三部分組成(圖5-31)，常用于遠(yuǎn)中游離端義齒。
Kratochvil(1963)根據(jù)遠(yuǎn)中游離端義齒的特點，提出了在鄰缺隙側(cè)基牙上放置近中支托，遠(yuǎn)中鄰面導(dǎo)板及頰側(cè)I型卡環(huán)，Krol(1973)進(jìn)一步作了說明，并將此卡環(huán)組稱為RPI卡環(huán)，指出了其優(yōu)缺點、適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)近中支托的合理性，有利于基牙和基托下組織健康。
近中支托指遠(yuǎn)中游離端義齒在鄰缺隙基牙的拾面近中邊緣嵴放置的支托。支托的小連接體位于兩鄰牙的舌外展隙處，可與基牙形成小的導(dǎo)平面接觸。遠(yuǎn)中游離端義齒的近缺隙基牙若采用遠(yuǎn)中支托，當(dāng)咬合力垂直作用于義齒時，基牙受力向遠(yuǎn)中傾斜，而采用近中支托則基牙向近中傾斜，但由于近中有鄰牙支持，使基牙受力減少或被抵消。由于近中支托將支點從遠(yuǎn)中移至近中，位置前移，使基牙上的卡環(huán)臂與游離端位于支點同側(cè)，拾力作用下，卡環(huán)臂與基托同時下沉、卡環(huán)與基牙脫離接觸、對基牙無扭力作用(圖5-32A)。同時，由于支點前移，加大了轉(zhuǎn)動半徑，因而使基托下組織的受力方向接近垂直，且較均勻(圖5-32B)。需要注意的是，支點前移會使游離距延長，在相同力作用下，基牙受力減少，但基托下黏膜和牙槽骨組織受力增加。
鄰面板是卡環(huán)組中與基牙鄰面緊密貼合的金屬板，相接觸的基牙鄰面稱導(dǎo)平面，其與義齒就位道方向平行，通過基牙預(yù)備形成。鄰面板與導(dǎo)平面相接觸的主要作用是控制義齒就位道方向、防止義齒脫位。其次，可向舌側(cè)伸展至遠(yuǎn)舌軸面角，對頰側(cè)卡環(huán)臂起對抗作用，卡環(huán)的穩(wěn)定和卡抱作用。另外，預(yù)備導(dǎo)平面可減小基牙鄰面倒凹，防止食物滯留，也利于美觀。需要注意的是，鄰面板在拾面方向不能越過基牙遠(yuǎn)中鄰面的外形高點，并且在咬合運動時，鄰面板應(yīng)與導(dǎo)平面脫離接觸，以免在基牙的遠(yuǎn)中鄰面形成類似遠(yuǎn)中支托的支點，損傷基牙。
“I”型桿放置于基牙頰面倒凹區(qū)，與基牙接觸面積小，對基牙的損傷小，固位作用好，美觀。
RPI卡環(huán)組的優(yōu)點是：①在牙合力作用下，游離端鄰缺隙基牙受力小，且作用力方向接近牙長軸；②I型桿與基牙接觸面小，美觀且齲患率??；③鄰面導(dǎo)板可防止義齒與基牙間食物嵌塞，同時起舌側(cè)對抗卡環(huán)臂作用；④近中牙合支托小連接體同樣能起舌側(cè)對抗卡環(huán)臂作用并可防止游離端義齒向遠(yuǎn)中移位；⑤游離端基托下組織受力雖增加，但作用力較垂直于牙槽嵴，且較均勻。
RPI卡環(huán)組用于游離端義齒時，由于其在保護(hù)近缺隙基牙的同時，有可能會增加缺牙區(qū)牙槽嵴的負(fù)擔(dān)，因而在具體應(yīng)用時，可采取人工牙減數(shù)或減小近遠(yuǎn)中徑、增大基托面積、增設(shè)支托、在支點線同側(cè)保留殘根等措施，來降低牙槽嵴受力。
在RPI卡環(huán)組基礎(chǔ)上，根據(jù)基牙頰側(cè)所設(shè)置的固位卡環(huán)類型不同，亦可形成和命名其它類型的組合卡環(huán)。如：設(shè)置圓環(huán)形Aker卡環(huán)固位臂則為RPA卡環(huán)，設(shè)置T型桿形卡環(huán)則為RPT卡環(huán)，設(shè)計L型桿形卡環(huán)則稱RPL卡環(huán)等?？筛鶕?jù)基牙頰側(cè)觀測線情況、固位的需要選擇不同類型桿形卡環(huán)。
懸鎖卡環(huán)(swinglock clasp)：為Simmon(1960)提出，首先在歐洲應(yīng)用，逐漸受到重視。
其結(jié)構(gòu)主要包括鑄造唇桿(casting labial bar)和固位指(retention finger)等(圖5-33)。鑄造唇桿的一端以鉸鏈形式與義齒的支架相連，使桿可以回轉(zhuǎn)、開閉，另一端以扣鎖關(guān)系與義齒相連。在鑄造唇桿伸出若干個固位指，一般是I型桿形卡環(huán)的形狀，位于余留牙唇面的倒凹
區(qū)?？ōh(huán)的其它部分可根據(jù)牙列缺損的具體情況和修復(fù)設(shè)計需要進(jìn)行相應(yīng)設(shè)計。
懸鎖卡環(huán)義齒的特點是從舌側(cè)就位，由全部的余留牙承擔(dān)義齒的固位和穩(wěn)定。懸鎖卡環(huán)義齒設(shè)計除應(yīng)遵循可摘局部義齒的設(shè)計原則之外，還應(yīng)注意要使咬合力合理地分布到全部余留牙和牙槽嵴上，壓力的分布要均勻、廣泛，同時還要控制好旋轉(zhuǎn)力，主要是通過：①唇桿和固位指的撓曲度由其長度所決定，當(dāng)關(guān)鍵的基牙 缺失或基牙的牙周情況較差時，桿長而彎曲，唇桿和固位指的撓曲度大；當(dāng)余留的后牙較多時，桿直而短，其撓曲度??；②鉸鏈和扣鎖應(yīng)放在后基牙遠(yuǎn)中的人工牙或基托處，這樣可使所有基牙受力相近，將壓力均勻分布在多數(shù)基牙上，有助于控制旋轉(zhuǎn)力；③應(yīng)取功能性印模，有助于對抗旋轉(zhuǎn)力。
另外，應(yīng)用遠(yuǎn)中游離鉸鏈，有應(yīng)力中斷器的作用，可以控制旋轉(zhuǎn)力。而在懸鎖卡環(huán)義齒上是否使用支托存在爭議，Antus(1978)主張不放支托，否則基牙負(fù)荷過大，Becker認(rèn)為必須放支托，可以防止義齒下沉。
懸鎖卡環(huán)義齒的適應(yīng)證：①基牙的牙周情況較差，對松牙有夾板固定作用；②末端基牙不宜用常規(guī)卡環(huán)固位時，可以利用余留牙的倒凹獲得固位；③關(guān)鍵基牙缺失，需充分利用余留牙，加強(qiáng)義齒的固位和穩(wěn)定作用；④遠(yuǎn)中游離缺失伴有前部牙缺失，缺隙兩側(cè)余牙扭轉(zhuǎn)或傾斜，用懸鎖卡環(huán)義齒就位比較容易；⑤由于先天畸形、外科手術(shù)或外傷造成口腔硬軟組織的大面積缺損畸形者，義齒可得到良好的固位和穩(wěn)定。
而對于下列情況則不宜采用：①口腔衛(wèi)生不良者；②深覆拾患者；③唇短或口腔前庭過淺者；④唇系帶附著過高者；⑤缺牙牙槽嵴的唇側(cè)有骨突以及基牙舌傾唇側(cè)無倒凹者。
(4)根據(jù)卡環(huán)與導(dǎo)線的關(guān)系分類(圖5-34)：
1) I型導(dǎo)線卡環(huán)：一般為簡單圓環(huán)形(正型)卡環(huán)，卡環(huán)臂在倒凹區(qū)，卡環(huán)體在非倒凹區(qū)，此類卡環(huán)的固位作用及卡抱穩(wěn)定作用良好。
2) Ⅱ型導(dǎo)線卡環(huán)：鑄造卡環(huán)為分臂卡環(huán)，鍛造卡環(huán)為上返卡環(huán)。分臂卡環(huán)的近缺牙區(qū)臂端及上返卡環(huán)的游離臂端在倒凹區(qū)，卡環(huán)臂其余部分在非倒凹區(qū)，起對抗平衡作用。此類卡環(huán)有一定的固位作用，但因無卡環(huán)體，故穩(wěn)定作用較差。
3)Ⅲ型導(dǎo)線卡環(huán)：為靠近駘緣的高臂卡環(huán)，或用下返卡環(huán)臂，卡環(huán)臂端在倒凹區(qū)。此類卡環(huán)有一定的卡抱和穩(wěn)定固位作用，但不如I型導(dǎo)線卡環(huán)理想。要求卡環(huán)臂富有彈性，能通過基牙較高的突點進(jìn)入倒凹。但必須注意卡環(huán)體既不能太低進(jìn)入倒凹區(qū)影響就位，亦不能太高影響咬合?？ōh(huán)臂端不能進(jìn)入倒凹區(qū)過深，否則在取代通過突點時，超過金屬的彈性限度，卡環(huán)臂則產(chǎn)生性變形。
三、連 接 體
連接體(connector)是可摘局部義齒的重要組成部分，分大連接體(maj。rconnector)和小連接體(minorconnector)兩類，將義齒各部分連接在一起，同時還有傳遞和分散拾力的作用(圖5-35)。
(一)連接體設(shè)計的目的和要求
1．連接體設(shè)計的目的 通過各類連接體將義齒的多個部件連成一個整體，有利于義齒的固位、穩(wěn)定，并將牙合力傳遞、分布于基牙和相鄰的支持組織，使義齒所受的拾力能較合理地分布。此外，通過連接體設(shè)計還可以增加義齒的強(qiáng)度，縮小義齒的面積，有利于患者的發(fā)音和減少不適感。
2．連接體設(shè)計的要求
(1)有一定強(qiáng)度、質(zhì)堅韌、不變形、不斷裂，能承擔(dān)及傳遞拾力。
(2)與所在部位的解剖形態(tài)相適應(yīng)，不影響周圍組織的功能性活動，如唇、頰、舌的運動。
(3)根據(jù)不同位置、受力情況和組織情況等，可制成不同的大小、外形和厚度，桿的邊緣應(yīng)圓鈍。連接桿的撓曲變形性隨長度而有所增加，因此若桿的長度增加，應(yīng)相應(yīng)地增加厚度、寬度。
(4)不進(jìn)入軟組織倒凹區(qū)，以免影響義齒就位及壓傷軟組織。組織面應(yīng)緩沖不壓迫硬區(qū)(如腭隆突、下頜舌隆突及其它骨性突起)，應(yīng)遠(yuǎn)離齦乳突區(qū)和游離齦，以免因刺激而發(fā)炎。
(5)缺牙較少、基牙健康狀況好的義齒應(yīng)采用剛性連接；缺牙多、基牙健康狀況差，尤其是游離端缺牙，可采用具有一定彈性的連接或應(yīng)力中斷式連接。
(6)應(yīng)盡量小巧以減小義齒異物感和對發(fā)音的影響。
(二)大連接體
大連接體亦稱主連接體或連接桿，依所在位置而命名為：腭桿、舌桿、唇／頰桿等。
1．大連接體的作用
(1)連接牙弓兩側(cè)義齒各部件成一個整體，以便修復(fù)缺牙和行使功能。
(2)傳遞和分散拾力至其它基牙及鄰近的支持組織。
(3)與大基托連接相比，可縮小義齒的體積、增加義齒的強(qiáng)度、提高舒適和美觀程度。
2．大連接體的類型與要求
(1)腭桿(palatal bar)：位于上頜腭部，因所在位置不同，又分前腭桿、后腭桿及側(cè)腭桿三種，三者常常聯(lián)合使用，如前、后腭桿聯(lián)用或前、后、側(cè)腭桿聯(lián)用，也可單獨使用。
1)前腭桿(anteriorpalatalbar)：位于腭隆突的前部，腭皺襞的后部，大約位于雙側(cè)第一前磨牙之間的位置。薄而寬，厚約1mm，寬約6—8mm，離開齦緣至少4～6mm。與黏膜組織密合但無壓力。為了減少對發(fā)音的影響，有時可將其位置適當(dāng)后移至第二前磨牙的位置，又稱中腭桿。
2)后腭桿(posteriorpalatalbair)：位于腭隆突之后，顫動線之前，兩端微彎向第一、第二磨牙之間，過后易引起惡心，對敏感者其位置可適當(dāng)向前調(diào)整。因與舌體不接觸，可比前腭桿厚而窄。厚度為1．5—2．Omm，中間較兩端稍厚，寬度約3．5mm，游離端義齒可適當(dāng)加寬。腭中縫區(qū)組織面緩沖，兩端密合?；乐С植罨蜓啦垧つに绍浿铝x齒容易下沉者，也可適當(dāng)緩沖。
3)側(cè)腭桿(1ateralpalatal bar)：位于腭隆突的兩側(cè)，離開齦緣4～6mm，與牙弓并行，厚1—1．5mm，寬3—3．5mm。設(shè)在一側(cè)或兩側(cè)(雙桿)均可，用于連接前、后腭桿。注意當(dāng)聯(lián)合使用前、后、側(cè)腭桿作為大連接體時，前腭桿后緣和后腭桿前緣間的距離應(yīng)不少于15mm。
(2)腭板(palatalplate)：由前腭桿向前伸展至前牙舌隆突之上而形成前腭板；若向左右兩側(cè)延伸則形成馬蹄形狀(U型)腭板；如再與后腭桿連接，則呈開“天窗”式腭板或稱前-后桿聯(lián)合連接體；如果覆蓋全腭區(qū)，則成全腭板(圖5-36)。
(3)舌桿(1ingual bar)
1)位置：位于下頜舌側(cè)齦緣與舌系帶、黏膜皺襞之間，距牙齦緣3—4mm。
2)厚、寬度：一般厚2—3mm、寬3—4mm，邊緣較薄而圓鈍，前部應(yīng)較厚，后部薄而寬，以利于使其具有足夠強(qiáng)度并較舒適。
3)與黏膜的關(guān)系：為防止義齒受力下沉后舌桿壓迫軟組織，舌桿與黏膜間應(yīng)預(yù)留適當(dāng)?shù)木彌_間隙，緩沖量根據(jù)下頜舌側(cè)牙槽骨的三種形態(tài)(圖5-37)有所不同。垂直型者舌桿與黏膜平行接觸，緩沖量?。恍逼滦驼呱鄺U與黏膜略微分離，緩沖量一般為0．3—0．5mm；倒凹型者舌桿在倒凹之上或在倒凹區(qū)留出空隙，并在骨突區(qū)充分緩沖。
(4)舌板：舌板是金屬鑄造而成的舌側(cè)高基托，覆蓋在下前牙的舌隆突區(qū)之上，進(jìn)入牙間舌外展隙，上緣呈扇形波浪狀。舌板常用于口底淺、舌側(cè)軟組織附著高、舌隆突者，尤其適用于前牙松動需夾板固定者，舌系帶附著過高不能容納舌桿者，以及舌側(cè)倒凹過大不宜用舌桿者(圖5-38)。舌板(或舌桿)可與下前牙連續(xù)舌支托(亦稱連續(xù)舌桿或Kennedy舌桿)聯(lián)合應(yīng)用，即雙舌桿連接體設(shè)計(圖5-39)，以增加間接固位作用并使多個前牙共同分擔(dān)拾力。
(5)唇、頰桿：前牙或前磨牙區(qū)過于舌向或腭向位，組織倒凹大，影響義齒就位或因舌系帶附著接近齦緣，不宜安放舌基托或舌桿者，可選用唇、頰連接桿。其寬、厚度與舌桿相似，位于唇、頰側(cè)齦緣與唇、頰、系帶、黏膜皺襞之間，應(yīng)不妨礙唇、頰軟組織的活動，桿應(yīng)離開齦緣3—4mm(圖5-40)。牙槽嵴過于豐滿或唇頰肌張力過大者，不宜選用。唇桿不美觀，除外傷等一些特殊情況外，臨床已極少應(yīng)用。
(三)小連接體
小連接體的作用是把義齒上的各部件，如卡環(huán)、支托等，與大連接體基托相連接。其堅硬無彈性，應(yīng)具有足夠的強(qiáng)度和剛度。表面應(yīng)光滑，與大連接體呈垂直相連，需離開牙齦少許，不能進(jìn)入倒凹區(qū)，以免影響義齒就位。需放在相鄰牙間外展隙內(nèi)的小連接體，表面光滑，較細(xì)，但要有足夠的強(qiáng)度，以便傳遞、分散拾力。與基托相連的小連接體，表面應(yīng)粗糙，或做成一定的機(jī)械連接形狀，除不能進(jìn)入倒凹之外，還應(yīng)預(yù)留空隙，以利于基托塑料的包繞連接。
四、基 托
基托(baseplate)又稱基板，位于缺隙部分的基托又稱為鞍基(saddle)，是可摘局部義齒的主要組成部分之一。它覆蓋在缺牙區(qū)牙槽嵴及相關(guān)的牙槽嵴唇頰舌側(cè)及硬腭區(qū)上，其主要作用是供人工牙排列附著、傳導(dǎo)和分散咬合力到其下的支持組織，并能把義齒各部分連成一個整體。
(一)基托的功能
(1)連接作用：排列人工牙，連接義齒各部件成一個整體。
(2)修復(fù)缺損：修復(fù)牙槽骨、頜骨和軟組織的缺損。
(3)傳遞拾力：承擔(dān)、傳遞與分散人工牙的咬合力。
(4)固位及穩(wěn)定作用：主要是借助基托與黏膜間的吸附力、表面張力和大氣壓力，以及基托與基牙及相關(guān)牙之間的摩擦和制鎖作用，以增加義齒的固位及穩(wěn)定，防止義齒旋轉(zhuǎn)和翹動。
(二)基托的類型
按材料不同可分為以下三種：
1．塑料基托 色澤近似黏膜，較美觀，制作設(shè)備簡單，操作簡便，經(jīng)濟(jì)，便于義齒修理和重襯。但其強(qiáng)度相對較低，需有一定厚度，材料易老化和磨損，是非良導(dǎo)體，溫度傳導(dǎo)作用差，不易自潔。
2．金屬基托 由金屬鑄造而成，精度高，強(qiáng)度大，不易折斷，可將基托做得較薄、小巧，自潔及溫度傳導(dǎo)作用好，患者感覺舒適，適用于有一定的舒適和強(qiáng)度要求、經(jīng)濟(jì)條件尚可者，或修復(fù)間隙空間受限、塑料基托修復(fù)強(qiáng)度不足的患者。但金屬基托制作工藝相對復(fù)雜，修理困難，無法重襯，對口腔條件差的患者應(yīng)慎用。
裂的應(yīng)力集中區(qū)和幾何薄弱區(qū)進(jìn)行加強(qiáng)，但網(wǎng)狀加強(qiáng)設(shè)計要合理，既要提供足夠的強(qiáng)度抵抗
基托的折裂和變形，又不能使體積太大太厚，影響人工牙的排列和義齒其它部件的連接，以
及義齒的舒適度。
(三)制作基托的要求
1．基托的伸展范圍 根據(jù)缺牙部位、數(shù)目、基牙健康狀況、牙槽嵴吸收程度和鄰近軟組織缺損情況、拾力的大小等決定。牙支持義齒應(yīng)盡量減小基托范圍，采用鑄造金屬支架，使患者感到輕巧、舒適、美觀。混合支持的游離端義齒，在不影響唇、頰、舌軟組織活動的原則下，基托范圍應(yīng)盡量伸展以分散牙合力、爭取盡可能大范圍的基托下黏膜組織支持，如：上頜游離端義齒基托應(yīng)蓋過上頜結(jié)節(jié)、伸展至翼上頜切跡的中部，下頜游離端義齒的后緣應(yīng)覆蓋磨牙后墊的前1／3—1／2并在頰棚區(qū)充分伸展。
2．基托厚度 應(yīng)有一定厚度保持其抗撓曲強(qiáng)度，過薄易折裂，過厚不舒適。塑料基托一般不少于2mm，上腭基托的前1／3區(qū)應(yīng)盡可能做得薄一些，以免影響發(fā)音，也可仿腭皺襞的形態(tài)使基托表面呈腭皺形，既利于基托強(qiáng)度又能輔助發(fā)音。金屬基托厚度0．5mm，邊緣可稍厚至1mm左右，并且圓鈍。
3．基托與基牙及相關(guān)牙的關(guān)系 缺牙區(qū)基托不應(yīng)進(jìn)入基牙鄰面倒凹區(qū)，腭(舌)側(cè)基托邊緣應(yīng)與基牙及相關(guān)牙非倒凹區(qū)接觸，位于導(dǎo)線處，邊緣與牙密合但無壓力，基托齦緣區(qū)組織面應(yīng)做緩沖，以避免損傷基牙、鄰牙及游離齦，且有利于摘戴義齒(圖5-41)。
4．基托與黏膜的關(guān)系 基托與黏膜應(yīng)密合而無壓力。上頜結(jié)節(jié)頰側(cè)、上頜硬區(qū)、下頜隆突、內(nèi)斜嵴、骨尖等部位的基托，其組織面應(yīng)做適當(dāng)?shù)木彌_，以免基托壓迫組織產(chǎn)生疼痛。
5．基托的形態(tài)和美學(xué)要求 基托組織面應(yīng)與其下組織外形一致，密合無壓痛，無小瘤、毛刺等缺陷，并且除局部緩沖區(qū)外，一般不打磨或拋光?；心ス饷嫘韪叨饶ス猓吘壡€勻整、圓鈍；在頰、舌(腭)側(cè)形成凹形磨光面以利于固位；在牙冠頸緣下顯出根部形態(tài)，使得立體感強(qiáng)，自然逼真；在腭面形成腭隆凸、齦乳頭及腭皺形態(tài)。對于牙槽嵴豐滿的前牙區(qū)可不放基托，因前牙區(qū)牙槽骨缺損、唇裂術(shù)后等原因致上唇塌陷者可適當(dāng)加厚上頜唇側(cè)基托，以利美觀。
五、人 工 牙
人工牙(artificial tooth)是義齒結(jié)構(gòu)上用以代替缺失的天然牙，以恢復(fù)牙冠形態(tài)和咀嚼功能的部分。
(一)作用
1．替代缺失的天然牙以恢復(fù)牙弓的完整性。
2．建立正常咬合、排列和鄰接關(guān)系以恢復(fù)咀嚼功能
3．輔助發(fā)音。
4．恢復(fù)牙列外形和面形。
5．通過對缺牙的修復(fù)，可起到防止口內(nèi)余留牙伸長、傾斜、移位及關(guān)系發(fā)生紊亂的作用。
(二)選擇人工牙的原則
人工牙一般為成品供臨床選用，也可個別制作。成品人工牙包括顏色、形狀、大小和種類等選項，具有耐磨性好，對組織無刺激、無毒，有一定的可調(diào)磨、拋光等加工性能。
1．人工前牙的選擇原則
(1)盡量滿足美觀和發(fā)音方面的要求，并有一定的切割功能。
(2)形態(tài)、大小和色澤應(yīng)與同名牙對稱，和相鄰牙協(xié)調(diào)，并與面形、性別等相適應(yīng)。
(3)多個前牙缺失，人工牙顏色應(yīng)與患者的膚色、年齡相稱，達(dá)到自然、逼真的美觀果。
(4)所選前牙應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，取得患者的同意和認(rèn)可。
2．人工后牙的選擇原則
(1)后牙的功能以咀嚼為主，即以壓碎、搗細(xì)、研磨食物為主，因而盡量選用硬度較大、耐磨性能好的硬質(zhì)塑料牙，或與牙釉質(zhì)硬度、磨耗性能相近的瓷牙及鑄造金屬牙。
(2)外形、顏色及大小應(yīng)與同名牙和鄰牙協(xié)調(diào)，與對牙合牙有適當(dāng)?shù)某惭篮霞耙Ш辖佑|關(guān)系。
(3)游離端缺牙排牙時可適當(dāng)減少牙數(shù)以縮短游離距，并減小人工牙的頰舌徑、增加食物排溢溝以減小基牙及支持組織的拾力負(fù)荷。
(三)人工牙的種類
1．按制作材料 可分為塑料牙(resin tooth)、瓷牙(porcelain tooth)、金屬牙(metal tooth)，包括金屬牙合／舌面牙及全金屬牙。
(1)塑料牙：多選用成品硬質(zhì)樹脂牙，也可個別制作，與基托化學(xué)性連接。不易脫落，有韌性，不易折斷，可任意磨改以適應(yīng)不同缺牙間隙和咬合情況。但與瓷牙相比，硬度較差，易磨損、老化、變色，咀嚼能較低。
(2)瓷牙：借蓋嵴面上的釘或孑L與基托相連，為機(jī)械固位。瓷牙硬度大，質(zhì)地致密，不易磨損，咀嚼率高，光澤好，不易污染變色。但脆性較大，易折裂，磨改需謹(jǐn)慎，咬合沖擊力也較塑料牙大。
(3)金屬牙：人工牙的拾(舌)面或整個牙為金屬制成，利用一定的固位裝置與塑料牙或基托機(jī)械連接。其硬度大、強(qiáng)度高，適用于缺牙間隙過窄小、舌齦距離過低者，防止人工牙折斷、便于義齒各鑄造部件的連接。
2，按人工牙面形態(tài)不同 可分為三種類型，即解剖式牙、半解剖式牙以及非解剖式牙。
(1)解剖式牙(anatomic tooth)：亦稱有尖牙，牙尖斜面與底面的交角即牙尖斜度為30°～33°，與初萌出的天然牙面相似。正中牙合時，上下頜牙間有良好的尖凹扣鎖關(guān)系，咀嚼功能較好，形態(tài)自然，但咀嚼運動時，側(cè)向力大，不適用于義齒固位差或?qū)ρ篮涎酪延心p的患者。
(2)半解剖式牙(semi-anatomic tooth)：牙尖斜度為20°左右，上下頜牙間有一定尖凹扣鎖關(guān)系，咀嚼能較好，比解剖式牙的側(cè)向力小，臨床應(yīng)用較廣。
(3)非解剖式牙(non—anatomic tooth)：無牙尖或牙尖斜面，也即牙尖斜度為零度，故又
4．按人工牙與基托的連接方式 可分為化學(xué)連接(塑料牙)、機(jī)械連接(釘、孔，瓷牙)及混合連接(金屬耠／舌面牙)等方式。
以上介紹了可摘局部義齒的主要組成結(jié)構(gòu)，各個部分都有其主要作用和次要作用，各部分間又可起協(xié)同作用，按其作用也可歸納為如下三部分：
(1)修復(fù)缺損和恢復(fù)功能部分：人工牙、基托、支托。
(2)固位及穩(wěn)定部分：各種直接固位體、間接固位體、基托、支托。
(3)連接傳力部分：基托、連接體、連接桿、支托。
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