前沿拓展：東莞醫(yī)?？蓤笱例X矯正嗎
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11月3日，東莞市政府新聞辦聯(lián)合市醫(yī)療保障局召開“共建美好家園”之醫(yī)療保障專場新聞發(fā)布會，圍繞即將于2022年12月1日實(shí)施的《東莞市基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱“實(shí)施細(xì)則”），解讀門診共濟(jì)保障制度深化改革有關(guān)情況。實(shí)施細(xì)則的發(fā)布，旨在進(jìn)一步完善東莞市基本醫(yī)療保險制度，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。
改革后，東莞將在堅(jiān)持分級診療制度的前提下，推行門診就醫(yī)點(diǎn)“一人一主點(diǎn)一輔點(diǎn)”。即參保人可在本轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)社衛(wèi)機(jī)構(gòu)中選定1家為主門診點(diǎn)，簽約家庭醫(yī)生的，還可增加申請1家本市內(nèi)的定點(diǎn)社衛(wèi)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院為輔門診點(diǎn)。參保人門診就醫(yī)點(diǎn)的選擇與門診待遇掛鉤。
同時，東莞還將按照與省的要求，縮小醫(yī)保個賬規(guī)模，騰出更多資源用于門診共濟(jì)保障，同步提高個賬參保人的本、異地門診支付比例等四方面待遇。
東莞市醫(yī)療保障局黨組書記、局長林嵐擔(dān)任主發(fā)布人，為與會媒體介紹實(shí)施細(xì)則有關(guān)情況。市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長王爭光，市醫(yī)保局四級調(diào)研員翟錦濤出席并回答記者提問。發(fā)布會由市政府新聞辦副主任何碧怡主持。
實(shí)施“一人一主點(diǎn)一輔點(diǎn)”新政策
主點(diǎn)就醫(yī)待遇不變，非社衛(wèi)就醫(yī)設(shè)置年度報銷限額
分級診療一直是東莞醫(yī)保服務(wù)的亮點(diǎn)。此次改革依然保留“定點(diǎn)就醫(yī)、逐級轉(zhuǎn)診”，并將門診共濟(jì)保障機(jī)制與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系緊密結(jié)合，保障群眾基層就醫(yī)，滿足群眾基本醫(yī)療需求。
具體來看，此次改革在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診基本政策的基礎(chǔ)上優(yōu)化主輔點(diǎn)選點(diǎn)政策，實(shí)行一人一主點(diǎn)一輔點(diǎn)。參保人可在本轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)社衛(wèi)機(jī)構(gòu)中選定1家為主門診點(diǎn)，簽約家庭醫(yī)生的，還可增加申請1家本市內(nèi)的定點(diǎn)社衛(wèi)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院為輔門診點(diǎn)。
輔點(diǎn)從工作地或居住地定點(diǎn)社衛(wèi)機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大至全市定點(diǎn)社衛(wèi)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院，輔助就醫(yī)點(diǎn)的選取不限醫(yī)院級別和類型，可以提供日常的普通門診服務(wù)，也可以提供24小時的門診急診服務(wù)，對社衛(wèi)機(jī)構(gòu)急診服務(wù)能力不足等起補(bǔ)充作用。
具體待遇方面，參保群眾直接在社衛(wèi)門診（含轉(zhuǎn)診社衛(wèi)門診）就醫(yī)與現(xiàn)行規(guī)定一致，按70%支付，簽約家庭醫(yī)生且有履約按75%支付；增加了一個獎勵政策，年度內(nèi)一直在社衛(wèi)就醫(yī)的，參保人下一年度的社衛(wèi)門診待遇支付比例增加5個百分點(diǎn)，在社衛(wèi)機(jī)構(gòu)就醫(yī)不設(shè)年度高支付限額。
經(jīng)社衛(wèi)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院門診的，或經(jīng)社衛(wèi)轉(zhuǎn)診至輔點(diǎn)醫(yī)院、再由輔點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院的，按省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即一級醫(yī)院按60%、二級醫(yī)院按55%、三級醫(yī)院按50%支付。對非社衛(wèi)門診就醫(yī)情形，設(shè)置年度支付限額，標(biāo)準(zhǔn)為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的1.0%（2022年約796元/人年）。
林嵐表示，通過改革，既能適度回應(yīng)群眾對社衛(wèi)轉(zhuǎn)診不便、基藥保障不足等問題的關(guān)切，又避免群眾重新扎堆大醫(yī)院門診和社衛(wèi)業(yè)務(wù)極度萎縮，協(xié)同分級診療。
強(qiáng)化共濟(jì)、弱化個賬
醫(yī)保個賬計入調(diào)低，門診就醫(yī)待遇提高
改革個人賬戶計入辦法是此次改革中的重點(diǎn)方面。本次改革既弱化個賬，又“盡力而為、量力而行”，強(qiáng)化共濟(jì)保障。
改革后，東莞市醫(yī)保個賬參保人的個人賬戶待遇將做相應(yīng)調(diào)整：
一是調(diào)整個人賬戶計入辦法。45歲以下職工和45歲以上職工個人賬戶月計入標(biāo)準(zhǔn)分別從4.0%、4.3%調(diào)整至2%；退休人員（指已累計繳滿個人賬戶年限25/30年的參保人）個人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)從在職繳費(fèi)月基數(shù)的4.5%調(diào)整至2021年東莞市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。
二是醫(yī)保個賬參保人門診就醫(yī)待遇將同步提高。普通門診支付比例在基本險支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)，醫(yī)院就醫(yī)的年度支付限額增加至本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2.0%，門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額增加20%，異地就醫(yī)年度支付限額增加20%。
值得一提的是，此次改革將對東莞個人賬戶支付范圍進(jìn)行調(diào)整，增加配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)、參保人員本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。
社衛(wèi)用藥保障改良
新增一批“雙通道”藥店，門特病種增至63種
備受關(guān)注的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥保障也會迎來改良。參保人到醫(yī)院就醫(yī)購藥的渠道進(jìn)一步拓寬，社區(qū)藥品品種數(shù)量和基藥配備比例的限制將得到緩解，滿足參保群眾差異化的用藥需求。
東莞市醫(yī)保局通過組織藥品集中采購和多平臺聯(lián)合采購，推動社衛(wèi)機(jī)構(gòu)用藥質(zhì)量水平向醫(yī)院趨同。同時，不斷拓寬集中采購的藥品品種范圍，使各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品特別是社衛(wèi)機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)一步滿足群眾需求。
此外，在談判藥品和“兩病”用藥方面，建立了“雙通道”保障機(jī)制，東莞遴選4家“雙通道”藥店（另有7家正在公示）作為291個雙通道藥品的購藥渠道，納入醫(yī)保的談判藥品的供給能力。
針對慢性病患者，東莞早在2021年出臺《東莞市社會醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法》，進(jìn)一步擴(kuò)大了門診特定病種病種范圍，目前本市門特病種共63種，參保人患有范圍內(nèi)的慢性病，可按規(guī)定直接在選定醫(yī)院就醫(yī)報銷。
【相關(guān)】
門診統(tǒng)籌見成，東莞門診就醫(yī)量七成多在社衛(wèi)
當(dāng)前，我國職工醫(yī)保實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大病）醫(yī)療費(fèi)用支出，個人賬戶主要用于門診（小病）醫(yī)療費(fèi)用支出。
早在2008年，東莞便啟動普通門診統(tǒng)籌改革，通過按就醫(yī)人頭付費(fèi)和結(jié)余獎勵等付費(fèi)激勵機(jī)制，協(xié)同“政府辦、政府管”的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)捆綁推進(jìn)。
當(dāng)前，僅以全市醫(yī)保三分之一的基金份額，東莞門診統(tǒng)籌制度便撬動全市650多萬名參保人的門診保障，讓參保人在社區(qū)步行15分鐘內(nèi)就能獲得相應(yīng)的門診就醫(yī)響應(yīng)，讓全市390多個社衛(wèi)中心和站點(diǎn)順利建成和發(fā)展壯大。目前全市參保人的門診就醫(yī)量七成多落實(shí)在社衛(wèi)，較好落實(shí)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機(jī)制。
【撰文】龔菊 郭文君
【視頻/圖片】何綺瑩
【作者】 龔菊；郭文君；何綺瑩
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