前沿拓展：蘇州牙齒矯正醫(yī)保
近日，蘇州市醫(yī)保局通報(bào)了10起欺詐騙保典型案例，曝光了一批定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保人員。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
1、蘇州吳中經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)郭尤琴診所
串換診療項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金案
案例回顧
經(jīng)查，該診所將患者的自費(fèi)口腔調(diào)節(jié)項(xiàng)目串換成“阻生牙拔除術(shù)”“復(fù)雜牙拔除術(shù)”“根管預(yù)備、填充術(shù)”等醫(yī)?；鹂山Y(jié)算項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，騙取職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶支出，涉及違法金額2910元。
蘇州市醫(yī)療保障部門(mén)處理如下：
?。?）責(zé)令退回騙取基金2910元，處兩倍罰款5820元；
?。?）由蘇州市醫(yī)保中心解除與該診所的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議；
（3）將相關(guān)線索通報(bào)市衛(wèi)健部門(mén)。
定點(diǎn)零售藥店：
2、蘇州張家港市江洲藥店有限公司
刷卡套現(xiàn)騙取醫(yī)保基金案
案例回顧
張家港市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)公安部門(mén)移交的線索查實(shí)，該藥店采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶資金，涉及違規(guī)金額4137.04元。
張家港市醫(yī)保部門(mén)處理如下：
?。?）責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用4137.04元，處騙取金額兩倍罰款8274.08元；
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且在36個(gè)月內(nèi)不再受理定點(diǎn)申請(qǐng)；
?。?）2020年度考核款不予撥付。
3、蘇州常熟市滸浦藥店有限公司
問(wèn)村分店醫(yī)保違規(guī)案
案例回顧
常熟市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)審計(jì)部門(mén)移交的線索查實(shí)，該藥店在2020年度虛假入庫(kù)大量醫(yī)保藥品，入庫(kù)藥品金額266391元，實(shí)際采購(gòu)藥品金額6317.5元，虛假入庫(kù)并銷(xiāo)售涉及金額260073.5元，騙取職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶支出260073.5元。
常熟市醫(yī)保部門(mén)處理如下：
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
（2）涉及違規(guī)金額260073.5元予以追回。
4、蘇州工業(yè)園區(qū)新干線壹號(hào)藥房有限公司
以藥易藥騙取醫(yī)?；鸢?/span>
案例回顧
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)檢察移交的線索查實(shí)，該藥店未認(rèn)真履行查驗(yàn)配藥證卡責(zé)任導(dǎo)致冒名配藥，且協(xié)助冒名配藥人將醫(yī)保藥品調(diào)換為非醫(yī)保自費(fèi)藥品，騙取社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出1016元。
蘇州工業(yè)園區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理如下：
?。?）責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金1016元，并處騙取金額兩倍罰款的行政處罰。
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
5、太倉(cāng)市人民藥店有限公司
以藥易藥、以藥易物等醫(yī)保違規(guī)案
案例回顧
經(jīng)查，該藥店存在如下違規(guī)行為：將自費(fèi)藥品進(jìn)行醫(yī)?？▌澘ńY(jié)算；店內(nèi)留存大量醫(yī)?？?；銷(xiāo)售藥品不按處方明細(xì)，隨機(jī)串換醫(yī)保可支付的中藥飲片進(jìn)行醫(yī)?？▌澘ńY(jié)算；“進(jìn)銷(xiāo)存”管理混亂，藥品“當(dāng)歸”、“黨參”等8味中藥飲片醫(yī)保通庫(kù)存與實(shí)物庫(kù)存不符，不符比例為21.08%；未按規(guī)定進(jìn)行代配藥登記和備案。涉及違規(guī)金額34448.49元。
太倉(cāng)市醫(yī)療保障部門(mén)處理如下：
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
?。?）追回醫(yī)保違規(guī)金額34448.49元；
?。?）2021年度考核款不予支付。
6、太倉(cāng)市開(kāi)心藥房有限公司
以藥易藥、串換醫(yī)保藥品、
未提供結(jié)算憑據(jù)、冒名配藥、
藥品庫(kù)存不符等醫(yī)保違規(guī)案
案例回顧
經(jīng)查，該藥店存在如下違規(guī)行為：將自費(fèi)藥品串換成醫(yī)?；鹂芍Ц端幤?、串換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品劃卡結(jié)算；未向參保人員提供結(jié)算憑據(jù)；未認(rèn)真核實(shí)配藥證卡，導(dǎo)致冒名配藥；藥品“醫(yī)保通”庫(kù)存與實(shí)物庫(kù)存嚴(yán)重不符達(dá)23.3%。涉及違規(guī)金額2043.56元。
太倉(cāng)市醫(yī)療保障部門(mén)處理如下:
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
?。?）追回醫(yī)保違規(guī)金額2043.56元；
（3）2021年度考核款不予支付；
?。?）暫停2名冒名配藥人醫(yī)?？▽?shí)時(shí)劃卡結(jié)算3個(gè)月。
7、太倉(cāng)市仙林藥店有限公司
以藥易藥、串換醫(yī)保藥品、
冒名配藥、藥品庫(kù)存不符等醫(yī)保違規(guī)案
案例回顧
經(jīng)查，該藥店存在如下違規(guī)行為：將自費(fèi)藥品串換成醫(yī)?；鹂芍Ц端幤贰⒋畵Q醫(yī)保目錄內(nèi)藥品劃卡結(jié)算；未認(rèn)真核實(shí)配藥證卡，導(dǎo)致冒名配藥；藥品“醫(yī)保通”庫(kù)存與實(shí)物庫(kù)存嚴(yán)重不符達(dá)25.3%。違規(guī)金額844.8元。
太倉(cāng)市醫(yī)療保障部門(mén)處理如下:
?。?）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
?。?）追回醫(yī)保違規(guī)金額844.8元；
?。?）2021年度考核款不予支付。
參保人員：
8、蘇州張家港市參保人姚某某
涉嫌騙取醫(yī)療保障基金案
案例回顧
經(jīng)查，姚某某系張家港市城鎮(zhèn)退休職工，2006年進(jìn)行腎臟移植手術(shù)，2017年6月進(jìn)行血液透析，目前同時(shí)享受三類大病中的器官移植抗排異、重癥尿毒癥透析兩項(xiàng)待遇，主要服用“驍悉”、“普樂(lè)可復(fù)”兩種藥物進(jìn)行抗排異調(diào)節(jié)。根據(jù)其實(shí)際使用藥量與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算藥量進(jìn)行比較，2020年1月1日至12月31日期間，其醫(yī)保結(jié)算藥量超出其實(shí)際服用藥量，其中驍悉超量108盒、普樂(lè)可復(fù)超量127盒，涉及費(fèi)用215089.60元，其中醫(yī)?；鹬Ц?03001.50元。
張家港市醫(yī)保部門(mén)處理如下：
將姚某某涉嫌騙取醫(yī)?；鹣嚓P(guān)線索移交公安部門(mén)進(jìn)一步調(diào)查。
9、蘇州市吳江區(qū)參保人陳某某
涉嫌騙取低保邊緣醫(yī)療救助案
案例回顧
蘇州市吳江區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)民政部門(mén)移交的線索查實(shí)，陳某某系吳江區(qū)民政局認(rèn)定的低保邊緣人員，于2014年至2018年期間享受醫(yī)保實(shí)時(shí)救助待遇。在低保邊緣申請(qǐng)及年審過(guò)程中，其采取提供虛假收入證明等手段騙取低保邊緣身份，并在此期間享受醫(yī)療救助，涉及金額6萬(wàn)余元。
吳江區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)處理如下:
吳江區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)將該案移送公安部門(mén)進(jìn)一步查處。
10、蘇州市吳江區(qū)參保人沈某某
涉嫌騙取低保邊緣醫(yī)療救助案
案例回顧
蘇州市吳江區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)民政部門(mén)移交的線索查實(shí)，沈某某系吳江區(qū)民政局認(rèn)定的低保邊緣人員，于2017至2019年期間享受醫(yī)保實(shí)時(shí)救助待遇。其子作為家庭成員于2017年、2018年連續(xù)兩年注冊(cè)兩家企業(yè)未主動(dòng)申報(bào)，在低保邊緣申請(qǐng)及年審過(guò)程中，采取提供虛假收入證明等手段騙取低保邊緣身份，享受醫(yī)療救助待遇1萬(wàn)余元。
吳江區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)處理如下:
吳江區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)將該案移送公安部門(mén)進(jìn)一步查處。
守好老百姓的“救命錢(qián)”，嚴(yán)打欺詐騙保行為。
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