前沿拓展：種植牙 臺(tái)灣
種植牙集采看似簡(jiǎn)單，實(shí)則不亞于一場(chǎng)小型醫(yī)改
圖/視覺(jué)中國(guó)
文 | 《財(cái)經(jīng)》記者 信娜 實(shí)習(xí)生 曹鈺婕
編輯 | 王小
寧波和蚌埠成為先行者，在2022年推出種植牙醫(yī)保限價(jià)策略，一顆種植牙低不到3000元。思路是從耗材和醫(yī)療服務(wù)兩方入手，終降低種植牙的整體的費(fèi)用。
這對(duì)患者是一個(gè)好的信號(hào)。
種植牙價(jià)高難降是共識(shí)。于是，藥品帶量集中采購(gòu)的思路被引入，2021年底四川牽頭山西、寧夏成立種植牙集采聯(lián)盟，到2022年8月已經(jīng)擴(kuò)展到30省入盟，但是原定于2022年上半年公布的種植牙集采方案，卻遲遲不見(jiàn)消息。
一位曾參與改革的人士解釋?zhuān){(diào)研后發(fā)現(xiàn)，競(jìng)爭(zhēng)充分的耗材市場(chǎng)價(jià)格相對(duì)透明，反而是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用較高，改革終的落腳點(diǎn)其實(shí)是如何與醫(yī)院談判。
民營(yíng)化程度高、醫(yī)保支付比例低，單純的帶量采購(gòu)很難破冰價(jià)格聯(lián)盟，這使得種植牙集采被稱(chēng)為“史上難”集采。
“這項(xiàng)工作看似簡(jiǎn)單，實(shí)則不亞于一場(chǎng)小型醫(yī)改?！币晃坏胤结t(yī)保人士如此評(píng)價(jià)種植牙集采。
醫(yī)保限價(jià)：蚌埠VS寧波
繼寧波種一顆牙3000多元后，蚌埠也推出了自己的種植牙醫(yī)保限價(jià)。
8月3日由安徽省蚌埠市醫(yī)保局發(fā)布“蚌埠市關(guān)于開(kāi)展種植牙項(xiàng)目試點(diǎn)工作通知”中，“創(chuàng)英”“1號(hào)種植體”“SG”等九個(gè)知名品牌議價(jià)談判成功，入選《蚌埠市種植牙品牌目錄》，供種植牙患者自主選擇使用。
經(jīng)集中議價(jià)談判，種植牙材料（含牙冠、種植一套）費(fèi)用平均降幅84.17%，高降幅高達(dá)89.50%。從“通知“內(nèi)容所含價(jià)目表中可以看到，品牌ZDI種植體（含上部修復(fù)）價(jià)格為烤瓷950元、全瓷1000元。
此次蚌埠市開(kāi)展種植牙項(xiàng)目試點(diǎn)工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單總計(jì)26家。
這與1月寧波推出的種植牙限價(jià)政策相同，約定品牌、約定價(jià)格并約定醫(yī)院。寧波將耗材的價(jià)格限定在國(guó)產(chǎn)1000元、進(jìn)口1500元，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用定為2000元。據(jù)寧波本地媒體報(bào)道，政策試點(diǎn)推行四個(gè)多月，種植了近2000顆牙。
蚌埠醫(yī)保局一位工作人員坦言，兩個(gè)城市“結(jié)對(duì)共建”，“九個(gè)耗材品牌也都是參與寧波改革中，我們直接引進(jìn)”。
《財(cái)經(jīng)》梳理發(fā)現(xiàn)，蚌埠此次入選的種植牙品牌共九個(gè)，與寧波相比，少了四個(gè)品牌，分別為百康特、DIO、士卓曼和沃蘭，后三者均為進(jìn)口品牌。
上述蚌埠醫(yī)保局工作人員解釋?zhuān)@幾個(gè)品牌不愿意在安徽鋪貨，因?yàn)樵诎不罩熬蜎](méi)什么市場(chǎng)，參與以后還要另設(shè)網(wǎng)點(diǎn)。
且在蚌埠的落地政策中，不同品牌種植牙耗材的價(jià)格不同。寧波在對(duì)種植牙耗材集采限價(jià)時(shí)，沒(méi)有具體品牌的價(jià)格差異，統(tǒng)一為國(guó)產(chǎn)耗材價(jià)格為1000元、進(jìn)口為1500元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格也為統(tǒng)一的2000元。兩者相加，限定國(guó)產(chǎn)品牌3000元/顆，進(jìn)口品牌3500/顆。在蚌埠，每一個(gè)品牌耗材則有自己的價(jià)格。
對(duì)此，一位地方醫(yī)保系統(tǒng)人士認(rèn)為，不同地區(qū)之間、不同品牌之間，收費(fèi)差異比較大，但是成本差異與收費(fèi)差異不成比例。
種植牙的主要成本有兩部分，一個(gè)是種植體、基臺(tái)、牙冠等耗材成本，一個(gè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)種植的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。寧波的種植牙改革就從這兩方面入手。
一位知情人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》介紹，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種植牙項(xiàng)目都是一口價(jià)，但耗材和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用到底占比多少是一筆糊涂賬。
寧波醫(yī)保部門(mén)在做調(diào)研時(shí)，便要求當(dāng)?shù)厮嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)分別上報(bào)種牙價(jià)格中耗材和醫(yī)療服務(wù)的具體費(fèi)用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耗材在其中的占比并不高。
終，寧波對(duì)進(jìn)口耗材限價(jià)1500元，國(guó)產(chǎn)限價(jià)為1000元。就上述知情人士了解，即使是進(jìn)口品牌，1500元的賣(mài)價(jià)仍然有利潤(rùn)空間，“即使是一些進(jìn)口的歐洲品牌，因?yàn)椴少?gòu)量大，成本甚至比國(guó)產(chǎn)品牌的成本都低”。
此前經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始用集采方式采購(gòu)，耗材成本負(fù)擔(dān)并不重。如果考慮到不同性質(zhì)醫(yī)院，采購(gòu)流程、回款時(shí)間等不同，具體采購(gòu)價(jià)格會(huì)有不同，但實(shí)際價(jià)格與終限價(jià)的差別并不大。
一家大型口腔連鎖機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人曾告訴《財(cái)經(jīng)》，其所在機(jī)構(gòu)的進(jìn)口耗材采購(gòu)，是創(chuàng)始人直接和國(guó)外廠家談進(jìn)價(jià)，只有少數(shù)幾個(gè)公司核心高管知道底價(jià)，“小型機(jī)構(gòu)頂多會(huì)與總代理商下屬的一級(jí)代理商談價(jià)格，流通環(huán)節(jié)加價(jià)的空間有限”。
對(duì)寧波種植牙價(jià)格改革來(lái)說(shuō)，難啃的骨頭其實(shí)是如何約定醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。
上述知情人士透露，寧波這次主要是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談確定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，是根據(jù)整個(gè)種牙的臨床路徑進(jìn)行規(guī)范，然后確定價(jià)格，終覺(jué)得2000元是一個(gè)比較合理的價(jià)格。
蚌埠則對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院分別做出不同的種植牙醫(yī)保限價(jià)：三級(jí)醫(yī)院不高于2200元/顆；二級(jí)醫(yī)院不高于2000元/顆；一級(jí)以及以下醫(yī)院（含口腔門(mén)診）不高于1800元/顆。
蚌埠醫(yī)保局一位工作人員介紹，不同級(jí)別的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不一樣，這也是大醫(yī)院提出來(lái)的反饋意見(jiàn)，如果完全執(zhí)行打包價(jià)對(duì)大醫(yī)院不合理。
《財(cái)經(jīng)》梳理發(fā)現(xiàn)，此次參與蚌埠種植牙限價(jià)的醫(yī)院中，公立醫(yī)院11家，民營(yíng)機(jī)構(gòu)為15家；寧波則為公立醫(yī)院5家，民營(yíng)機(jī)構(gòu)為125家。
聯(lián)盟集采何時(shí)會(huì)來(lái)？
相比于蚌埠、寧波的果決行動(dòng)，從籌備到現(xiàn)在，已經(jīng)一年多的種植牙聯(lián)盟集采還未開(kāi)始。這場(chǎng)被稱(chēng)作“史上難”的集采，到底卡在什么地方？
2021年11月18日，四川省藥械招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)中心第一次披露集采信息：開(kāi)始采集口腔類(lèi)高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息。范圍涵蓋口腔種植體系統(tǒng)所需的醫(yī)用耗材。此前，醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林曾赴四川調(diào)研高值耗材集中帶量采購(gòu)時(shí)，特意去了華西口腔醫(yī)院詢(xún)問(wèn)口腔科醫(yī)用耗材的情況。
三個(gè)月后，2022年2月11日，國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上給出了一個(gè)時(shí)間表：種植牙集采從去年初就開(kāi)始部署，由四川組織省際聯(lián)盟，研究種植牙體集采規(guī)程，現(xiàn)在方案基本成熟。醫(yī)保局廣泛聽(tīng)取了臨床、企業(yè)和各地意見(jiàn)，準(zhǔn)備今年上半年力求能夠推出一個(gè)地方集采的聯(lián)盟改革。
3月，四川省醫(yī)保局曾發(fā)文，2022年將牽頭組織30個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）省際聯(lián)盟口腔種植體帶量采購(gòu)工作。從規(guī)模上來(lái)看，這場(chǎng)聯(lián)盟集采不亞于一次集采規(guī)模。
然而，在2022年上半年這項(xiàng)工作卻再無(wú)進(jìn)展。上述地方醫(yī)保人士將這項(xiàng)集采視為一場(chǎng)小型醫(yī)改。原因是，種植牙民營(yíng)化程度高，醫(yī)保支付比例低，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)普遍，單純的帶量采購(gòu)很難破冰價(jià)格，而且高價(jià)不在耗材，而是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
安信證券發(fā)布的一份口腔醫(yī)院調(diào)研中提及，截至2019年底，中國(guó)共有約885 家口腔專(zhuān)科醫(yī)院、3000 余家綜合醫(yī)院口腔科、75000 余家口腔專(zhuān)科門(mén)診，市場(chǎng)內(nèi)小口腔專(zhuān)科門(mén)診占比近95%。在口腔專(zhuān)科醫(yī)院中，民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)院723家，占比81.69%。
這意味著以公立醫(yī)院為主的集采在種植牙市場(chǎng)面前并沒(méi)有太多的號(hào)召力，更何況種植牙費(fèi)用的醫(yī)保支付比例相對(duì)較低。
況且，種植一顆牙，耗材費(fèi)用僅占總費(fèi)用的約兩成。種植正畸醫(yī)美收費(fèi)貴，是貴在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)上。換句話說(shuō)，即使耗材納入集采，對(duì)整體種植牙費(fèi)用的影響也有限。
平安證券報(bào)告顯示，口腔醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保覆蓋項(xiàng)目較少：醫(yī)保只報(bào)銷(xiāo)基本材料費(fèi)和調(diào)節(jié)費(fèi)，醫(yī)療美容方面的，比如說(shuō)洗牙、鑲牙、烤瓷牙、種植牙、牙齒矯正等，都不屬于醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍。
另外，牙科醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)比例也比較高，像慢性牙髓炎、慢性根尖炎、慢性牙周炎，自費(fèi)比例在55%左右。
因此，醫(yī)保作為杠桿撬動(dòng)這塊費(fèi)用本身就具有難度。
從寧波、蚌埠兩地的實(shí)踐來(lái)看，從根本上解決種牙貴，還需解決醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用高，但這將觸動(dòng)醫(yī)院、醫(yī)生的利益，醫(yī)院的參與積極性并不高。
以寧波的改革實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)保部門(mén)與耗材企業(yè)的談判很順利，難點(diǎn)是如何突破醫(yī)院。
一位知情人士坦言，前期與醫(yī)院談降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，醫(yī)院是有抵觸的，“其實(shí)動(dòng)了醫(yī)院很大的利益”，需要與醫(yī)院反復(fù)協(xié)商，并強(qiáng)調(diào)不是要求所有的種牙項(xiàng)目都降低，才有松動(dòng)可能。
當(dāng)然，這與中國(guó)種植牙醫(yī)生資源一直短缺有關(guān)。高特佳投資人王海蛟認(rèn)為，口腔醫(yī)療更多為自費(fèi)項(xiàng)目，受供需直接調(diào)節(jié)，供應(yīng)少需求多，價(jià)格自然會(huì)上漲。
太平洋證券在去年發(fā)布的種植牙行業(yè)深度報(bào)告中指出，國(guó)內(nèi)種植牙發(fā)展仍處在初期，種植牙醫(yī)生存在不足，以及存在大量的二三線空白市場(chǎng)。
中國(guó)大陸百萬(wàn)人牙醫(yī)配比率為137人左右，僅相當(dāng)于中國(guó)臺(tái)灣1982年的水平，歐美發(fā)達(dá)或中等發(fā)達(dá)百萬(wàn)人牙醫(yī)配比率為500人—1500人。
供不應(yīng)求，也影響了支付方的議價(jià)能力。在上述行業(yè)人士看來(lái)，種植牙醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)不充分，有點(diǎn)技術(shù)壟斷的味道。
一位醫(yī)藥行業(yè)投資人士認(rèn)為，醫(yī)保給的價(jià)格都是低的，想要進(jìn)醫(yī)保，只能接受這個(gè)選項(xiàng)。但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革需要考慮供需關(guān)系以及是否可持續(xù)。
因此，此次寧波、蚌埠兩地的試水，實(shí)際上是讓種植牙有價(jià)格梯度，有適當(dāng)?shù)蛢r(jià)的，也可以有更貴價(jià)格的種植牙，這樣的價(jià)格梯度，是給患者多一種選擇。
（劉錦平、喬佳慧對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)）
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