前沿拓展：2021年種牙醫(yī)?？蓤箐N

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你有沒有好奇過，每個月工資單上扣下去的錢都去哪了？ 給醫(yī)保交的錢，自己到底能怎么花？

很多年輕朋友，對醫(yī)保這件事有好奇，但從來沒有認真去研究。為什么割包皮和種牙，都不能走醫(yī)保？什么時候可以觸發(fā)醫(yī)保，異地就醫(yī)怎么報銷？

這是一張鼻咽癌調(diào)節(jié)費用報銷單，加上12418元不在醫(yī)保范圍內(nèi)的調(diào)節(jié)費用，患者自費了26467元，報銷比例超過70%，而如果是現(xiàn)在，癌癥調(diào)節(jié)費用的報銷比例，高能達到95%。

鼻咽癌調(diào)節(jié)費用報銷單

生老病死，人之常情，往小了說，是個人都會頭疼腦熱，都去過醫(yī)院排長隊。往大了說，因病致貧的例子，生活中比比皆是。

為了讓醫(yī)保大程度的發(fā)揮價值，今天我們就整理了一份保姆級的醫(yī)保使用指南。當然，希望你永遠也用不上。

雖然工資條不能隨便給外人看，但今天，所里還是貢獻了某馬姓員工的工資條，讓大家一起研究一下。

10000元的月薪，稅只扣了82.4元，但養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險和住房公積金，扣掉了2253元。雖然同事們經(jīng)常痛心錢被扣得太多了，但我們要知道，公司其實還得額外支付3890元。

工資條示例

所以，五險一金一定是個人剛需，要是老板跟你商量少交五險一金，快逃。

作為“定期儲蓄”，五險一金都是在特定的場景才能生。比起失業(yè)、退休、工傷、買房，看病買藥的頻率還是高很多的。

但隨機問了一圈，身邊居然有很多人不知道，在什么樣的情況下可以刷醫(yī)?？ǎ膊恢廊f一生了病到底該怎么走報銷，甚至更多人只知道自己有筆醫(yī)保錢，卻從來不知道錢放在哪里。

關于醫(yī)保，你首先要知道的是這兩個賬戶——個人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶。

個人交的醫(yī)保占工資的2%，再多加3元，這部分會在月初返還進你的個人醫(yī)保賬戶里。

個人醫(yī)保賬戶累計有多少錢？打開你的某寶，搜索【城市服務-社保-電子社?？?醫(yī)保賬戶查詢-收入】就能看到。

平時在定點藥店買個藥，在定點醫(yī)院掛個號，打個流感疫苗、HPV疫苗，甚至做個核酸檢測，都可以在掛號和繳納醫(yī)藥費的時候出示社?？?，直接刷個人賬戶里的余額。當然，就算沒用掉，它也是你的個人資產(chǎn)，誰也拿不走。

拿北京舉例，繳納幾個月醫(yī)保后，公司會給你一張北京銀行的存折，里面的現(xiàn)金甚至可以取出來直接花。

不過這里還是建議大家不要隨便花，如果門診掛號開藥，還是要用到這個錢的。卡里錢不夠的話，要從下個月的返還里扣。

公司給你繳納的醫(yī)保，之前還會返還一部分進你的個人賬戶，但2022年改革后，就開始全部進入醫(yī)保的統(tǒng)籌賬戶，大病住院報銷時，才會用到統(tǒng)籌賬戶的錢。

統(tǒng)籌賬戶里的錢是看不到的，你可以理解為一個公有池，誰要用的時候就取上一瓢，但取之前可是有審核門檻的。

這個資金池是醫(yī)保制度的重中之重，也是基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。

去年6月，醫(yī)保局給出了一份賬單，上面顯示，2020年全國的醫(yī)保收入是24846億元，支出21032億元。這是個巨大的數(shù)額，怎么讓金錢流轉(zhuǎn)得有率，考驗統(tǒng)籌設計的能力。

2020年全國醫(yī)保收入及支出

我們先以醫(yī)療資源集中的北京為例來展開講講。

想要走統(tǒng)籌賬戶報銷，第一個審核門檻是——你今年的醫(yī)療開銷，到起付線了嗎？

小病小痛的就診報銷思路

北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的門診起付線是1800元，也就是說，在一年的時間里，除了掛號費能報銷之外，開個藥、打個針、做個檢查，沒花到1800元的部分都需要自費。到了第二年，這筆花銷又會被清零重算。

這個邏輯其實也能體現(xiàn)醫(yī)保的初衷——小錢自己負擔，省下的錢用在大病患者的調(diào)節(jié)上。

過了起付線，就能開始報銷了。在北京，這部分費用的報銷比例也有區(qū)別。比如，到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，總費用的報銷比例高達90%，這是在鼓勵你小病小治，沒必要非得去大醫(yī)院排長隊。如果在協(xié)和、積水潭、解放軍301這樣的三甲醫(yī)院，報銷比例就只有70%。

社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院報銷比例

但不管報多報少，在結(jié)賬的時候都能刷社?？▽崟r結(jié)算。就算涉及到住院，加一個登記審驗的流程就行。只要你全程出示社?？ǎ唵斡挚旖?。

如果是異地到北京看病，情況就稍微麻煩了一點。因為醫(yī)療保險的原則是在哪里參保，就在哪里看病報銷。

所以，如果需要異地就醫(yī)，就需要在參保地的醫(yī)療機構先開轉(zhuǎn)院證明，或者到參保地的社保局辦理異地就醫(yī)手續(xù)，然后自己墊付現(xiàn)金。出院后，再拿著異地就醫(yī)證明、繳費清單、繳納憑證，到參保地社保局申請報銷醫(yī)療費用。

不過，在跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構，只要你提前打電話，或者在手機APP、小程序上備案，也能在定點醫(yī)院直接結(jié)算住院費用，只是比例會低一點。

2020年，有771萬人在這個網(wǎng)站做了備案，累計結(jié)算了724.83萬次。比起過去幾年的“看病難”“報銷難”，這套醫(yī)保報銷系統(tǒng)已經(jīng)進步很多了。看看參保的人口基數(shù)，你就會明白，這不是件容易的事。

2020年異地就醫(yī)網(wǎng)站備案及結(jié)算次數(shù)

13.6億，這是2020年中國醫(yī)保的參保人數(shù)，37.8億人次，這是2020年統(tǒng)籌賬戶報銷的次數(shù)。 世界上的任何一個，可能都不會再有更高的數(shù)字了。

2020年中國醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶報銷的次數(shù)

讓這個天文數(shù)字里的每一個人，都能平等、便利地看病報銷，下了大功夫。

2014年開始，人社部就啟動了全民參保登記計劃，三年后，所有省份基本完成了數(shù)據(jù)比對、入戶調(diào)查登記、數(shù)據(jù)上傳、納入數(shù)據(jù)庫這一系列大動作。到了2018年，32個省份、400個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療數(shù)據(jù)也統(tǒng)一在了同一個平臺上，異地就醫(yī)就算麻煩點，也不至于報銷不了。

這是世界上大的異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng)，咱們能省心就醫(yī)，也是靠這套系統(tǒng)挑大梁。

不過，既然醫(yī)保費用是按工資比例交，大家一起用，肯定是有人交的多、有人交的少，有人用的多、有人用的少。但公平?jīng)]有的，只有相對的，醫(yī)?！氨６话?，就是這個意思。

拿大家都關心的牙科來說，就算在看病全免費的加拿大，牙科都不算病，要自掏腰包，美國的醫(yī)療保險里，牙科保險也要單獨購買。

中國人說，“牙疼不是病”，但架不住疼起來要人命。所以，拔牙、補牙、根管調(diào)節(jié)這部分費用，醫(yī)保能報銷一半左右，但洗牙、種牙，矯正牙齒，這些就屬于“醫(yī)療美容修復”行為了。想變美？那就自己掏錢吧。

至于割包皮，咳咳，這個嚴格來說也算整形，當然也是不行的啦。

除了類目上的規(guī)定，醫(yī)保報銷的上限也是有規(guī)定的，比如在北京，醫(yī)保門診的年度上限就是2萬元，大病醫(yī)保的報銷，上限是30萬，誰也別占據(jù)太多資源，占便宜，那就更不行了。

醫(yī)保報銷上限規(guī)定

有些藥店，就算不買醫(yī)保目錄里的藥品，也能用社保卡買洗發(fā)水、洗潔精、洗腳桶等日用品，算是鉆了醫(yī)保的空子。這種操作只要被逮到，一律打成騙保處理。

講一個有趣的例子，四川廣安通報的一起醫(yī)保騙保案。某藥店讓顧客用社保卡刷卡，買桂林三金口含片，而這款含片其實是保健品，不在醫(yī)保保險范圍內(nèi)。所以涉案金額，雖然只有35.52元，也被追回了，還罰了9000元。

醫(yī)保騙保違規(guī)案示例

罰得多，是因為騙保后果嚴重。每人騙1元，要人人都騙，加起來就是14億。比如2021年，全國因為騙保，追繳回來的醫(yī)?；鹩?.6個億，一分一毛都得計較，就是為了把錢用在刀刃上，幫到更困難的患者。

在2021年，連70萬一支的天價小眾藥，都被列入進醫(yī)保范圍了。

有一段上了熱搜的醫(yī)保談判視頻，談判代表和藥商拉鋸砍價的藥品叫諾西那生鈉注射液，專治脊髓性肌萎縮癥。這是一種新生兒的罕見遺傳病，中國現(xiàn)在大概只有30000個患者。

在國內(nèi)獲批上市之初，這支神藥每針的價格是69.97萬元，雖然后來降到55萬，但患者第一年需要打6針，算下來一年的費用也要330萬。

而中國城鎮(zhèn)居民家庭的總資產(chǎn)中位數(shù)，也只有163萬而已，這個數(shù)字是包含了房子車子等固定資產(chǎn)的。所以一個普通家庭，就算砸鍋賣鐵，還不夠半年的調(diào)節(jié)費。

個人治不起，醫(yī)保就出面兜底。醫(yī)保談判代表花了一個半小時，終于讓諾西那生鈉注射液的價格降到了3萬3。

進入醫(yī)保目錄后，這款藥就能報銷了?；颊呙磕甑娜司再M額度，從200萬降到了3.4萬，3萬多個患者，人均報銷額度超過6萬，醫(yī)保要多花幾十億。

對上萬億的醫(yī)?；饋碚f，幾十億說少不少，說多倒也不算多。但能讓30000多個家庭避免家破人亡的慘劇，這錢，覺得花的值。

畢竟，只要有必要，連4000億都舍得花。

掐指一算，很多人應該已經(jīng)收到新冠疫苗的加強針接種通知了吧？截止到2021年8月30號，中國居民已經(jīng)打完了20.56億支新冠疫苗，而且全部是免費的。

反正你打疫苗的錢，都是從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的結(jié)余里扣的。

從1998年建立職工醫(yī)保制度后，每年沒花完的錢就攢起來，積少成多?，F(xiàn)在，醫(yī)?；鸬臐L存結(jié)余已經(jīng)有31500億元了，按照200元一支的價格計算，超過4000億的免費新冠疫苗，承擔起來是綽綽有余。

醫(yī)保基金滾存結(jié)余

以后，如果再遇見新冠疫情這樣的重大公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)?；鹨矔俏覀儓詫嵉亩芘啤?/strong>

距離疫情爆發(fā)，已經(jīng)過去了兩年的時間了，除了要經(jīng)常補貨口罩，進入公共場合要亮綠碼之外，我們依然每天上班，照舊擠在早晚高峰的地鐵上，也會和好朋友在周末小聚。

但看到國外每天上百萬的新增病例和上萬的死亡人數(shù)之后，我們才會更明白——生活里這份按部就班的平靜有多難得。

《我不是藥神》里有句扎心的臺詞，“這世上只有一種病，窮病。”

仗著統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶的大賬戶，醫(yī)保大的作用，其實就是讓“窮”不再成為看病吃藥的阻礙，因病致貧的情況以后只會越來越少。

不管疾病會不會到來、什么時候到來，醫(yī)保在，底氣就在。

本文來自微信公眾號“后浪研究所”（ID:youth36kr），作者：萬陽、張歌，36氪經(jīng)授權發(fā)布。

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