前沿拓展：蘇州種植牙可以用醫(yī)保嗎
關于蘇州市職工基本醫(yī)療保險
結算年度調(diào)整通告
根據(jù)、省關于建立規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度要求，符合醫(yī)保信息平臺建設標準，更好保障疫情期間參保群眾的權益，蘇州市將開展職工醫(yī)保結算年度調(diào)整工作，現(xiàn)就有關重點內(nèi)容通告如下：
從2023年起
職工基本醫(yī)療保險的結算年度調(diào)整為每年1月1日至12月31日，個人賬戶預劃和清算、待遇核定工作調(diào)整至每年1月1日進行。
2022年7月1日至12月31日作為2021醫(yī)保年度的延續(xù)來處理。
?2022年7月1日，個人賬戶增加半年額度；
?住院待遇各項政策延續(xù)不變；
?門診統(tǒng)籌起付線保持不變，費用限額增加原標準的一半；
?門診特定項目無封頂線的待遇政策延續(xù)不變，有費用限額的，增加原標準的一半；
?惡性腫瘤化放療調(diào)節(jié)期、康復期門特待遇到期的順延至2022年12月31日。
關于職工醫(yī)療保險結算年度調(diào)整你關心的問題都在這里！一起來看，解答！
01
調(diào)整介紹
01
問
為什么要設立醫(yī)保結算年度？
答：設立醫(yī)保年度主要是確定在一個時期內(nèi)各項醫(yī)保待遇的標準、限額、報銷比例等。
02
問
此次醫(yī)保結算年度是如何調(diào)整的？
答：從2023年起，職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)保結算年度調(diào)整為自然年度，即每年1月1日至12月31日。
2021醫(yī)保結算年度調(diào)整為2021年7月1日至2022年12月31日（延長了6個月）。
03
問
醫(yī)保結算年度為何又要調(diào)整？
答：根據(jù)、省關于建立規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度要求，符合醫(yī)保信息平臺建設標準，同時也為保持與省內(nèi)其他城市醫(yī)保結算年度的統(tǒng)一。
04
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，對參保人員來說有什么變化？
答：2021醫(yī)保結算年度由原先的12個月延長至18個月，增加了6個月，參保人員的個人賬戶預劃金額和各項有封頂線的醫(yī)保待遇額度均提升半年的標準，各項醫(yī)保待遇享受起止時間相應調(diào)整為2021年7月1日至2022年12月31日。
02
個人賬戶
05
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，職工個人賬戶有什么變化？
答：2022年7月1日醫(yī)保經(jīng)辦部門對各類人員補預劃2022年7-12月共6個月的個人賬戶。補預劃的金額將會直接增加到原有個人賬戶余額上。
例
小張36歲，在職職工，2021年7月的繳費基數(shù)為4600元，他2021年7月1日個人賬戶預劃金額為4600*3%*12=1656元，那么2022年7月1日小張補預劃的金額為1656/12*6=828元。
張大爺79歲，是退休省級企業(yè)勞模，2021年7月1日個人賬戶預劃金額為1550元、勞模增記賬戶為600元，那么2022年7月1日張大爺補預劃的金額為1550/12*6=775元，勞模增記賬戶為300元。張大爺于2022年5月就醫(yī)時，一次性用完了個人賬戶，那么等到7月1日補預劃后，他又有了1075元個人賬戶可以直接刷卡使用。
小李25歲，2021年12月畢業(yè)剛剛參加工作，每月繳費基數(shù)為4250元，參保繳費時預劃了2021年度剩余月份（2021年12月-2022年6月）的個人賬戶金額，所以他2021年度預劃金額為4250*3%*7=892.5元，那么2022年7月1日小李補預劃的金額為892.5/7*6=765元。
王阿姨49歲，在職職工，2021年7月的繳費基數(shù)為4800元，她2021年7月1日個人賬戶預劃金額為4800*4%*12=2304元。2022年6月5日，王阿姨辦理了退休手續(xù)，2022年7月1日補預劃時仍根據(jù)王阿姨在職時預劃金額進行計算，那么王阿姨補預劃的金額為2304/12*6=1152元。
小趙27歲，2022年8月從老家來蘇州打工，8月份在單位入職參保，繳費基數(shù)為4250元。由于小趙以前從未在蘇州參保繳費，參保繳費時2021醫(yī)保年度還剩5個月（2022年8-12月），那么小趙2021年度的預劃金額為4250*3%*5=637.5元。由于小趙參保繳費時間晚于7月1日，所以他不參與個人賬戶補預劃。
06
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，2021醫(yī)保年度內(nèi)辦理退休的人員怎么補預劃？
答：2021年7月1日至2022年6月30日期間辦理退休審批手續(xù)的人員，在補預劃賬戶時，依舊按照在職人員身份補預劃。
07
問
2021醫(yī)保結算年度辦理跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保轉入的人員什么時候可以使用補預劃個人賬戶？
答：對于2021醫(yī)保結算年度辦理跨統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保轉入的人員，轉入的個人賬戶金額實時到賬后即可使用。
08
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，居外人員個人賬戶社會化發(fā)放有什么變化？
答：2022年7月1日補預劃的個人賬戶不進行居外賬戶發(fā)放。
當前蘇州已實現(xiàn)與全國所有省份開通跨省異地門診實時結算，因此對已辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算且就醫(yī)地已開通門診聯(lián)網(wǎng)結算的參保人員，不進行個人賬戶發(fā)放，異地就醫(yī)人員可持省標卡直接劃卡就醫(yī)。
03
門診待遇
09
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，職工門診地方補充保險有什么變化？
答：地方補充保險的起付線不變，在職仍為600元，退休仍為400元；地方補充保險的結付比例也不變。
2022年7月1日至2022年12月31日，地方補充保險額度相應增加6個月額度，即：在職人員增加2000元，從4000元調(diào)整為6000元；退休人員增加2400元，從4800元調(diào)整為7200元。增加的地方補充保險的額度，可以在補預劃的個人賬戶用完后直接刷卡結算。
例
小張，在職職工，2021年度尚未用過地方補充，2022年7月1日后小張增加了2000元額度，那么小張可以享受4000+2000=6000元的地方補充額度。2023年1月1日起，小張地方補充保險的限額仍為4000元。
張大爺，退休職工，地方補充保險已經(jīng)累計自負400元，并且地方補充保險4800元的額度已全部用完，2022年7月1日后張大爺增加了2400元額度，那么張大爺就醫(yī)時只需要繼續(xù)劃卡結算，他就可以直接享受增加的2400元的地方補充額度。2023年1月1日起，張大爺?shù)胤窖a充保險的限額仍為4800元。
王阿姨，在職職工，個人賬戶已全部用完，地方補充保險已經(jīng)累計自負達600元，并且4000元的額度已用了500元，2022年7月1日后王阿姨增加了2000元額度，那么王阿姨還可以享受4000-500+2000=5500元的地方補充額度。與此同時，王阿姨補預劃了404.16元個人賬戶，王阿姨就醫(yī)時繼續(xù)劃卡結算，待404.16元個人賬戶再次用完后，那么她可以直接使用地方補充剩余的5500元（由于王阿姨的2021年度地方補充自負累計已達600元起付線，因而不需要再次自負累計滿600元）。從2023年1月1日起，王阿姨地方補充保險的限額仍為4000元。
10
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，門診特定項目額度有什么變化？
答：職工有封頂線的門診特定項目相應增加6個月額度。增加的門診特定項目的額度可以直接刷卡結算，實現(xiàn)待遇的無縫銜接。
★ 2023年1月1日后，門診特定項目額度仍為調(diào)整前的額度。
例
趙大爺，職工退休，在2021年7月1日自動進入腫瘤調(diào)節(jié)康復期，額度為8000元，目前趙大爺已使用了6000元額度。2022年7月1日后，趙大爺增加了4000元額度，所以現(xiàn)在他可以使用的康復期額度為8000-6000+4000=6000元。2023年1月1日后，趙大爺?shù)目祻推陬~度恢復為8000元。
11
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，在省外刷卡結算門特費用有什么變化？
答：從2022年7月1日起，職工醫(yī)保參保人員的惡性腫瘤調(diào)節(jié)期、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物調(diào)節(jié)跨省門診直接結算費用限額，按原標準增加一半，即由原先的6萬元、10萬元、5萬元分別增加至9萬元、15萬和7.5萬元。
例
張大爺，退休職工， 辦理了在上海的異地安置退休人員備案。2021年3月份辦理惡性腫瘤放化療調(diào)節(jié)期的門診特定項目。從2021年7月1日開始，在上海門診就醫(yī)時可以直接刷卡結算6萬元的門特費用，超過6萬元的門特費用需要自費墊付后回蘇州報銷。結算年度調(diào)整后，2022年12月31日前，在上海刷卡結算的門特費用還可以3萬元。張大爺?shù)?萬元跨省門特直接結算費用已全部用完，那么2022年7月1日后，張大爺還能繼續(xù)使用的額度為9-6=3萬元。
李先生，在職職工， 單位長期派駐在上海，辦理了常駐異地工作人員備案。2021年2月份辦理尿毒癥腹膜透析的門診特定項目。2021年7月1日開始，在上海門診就醫(yī)時可以直接刷卡結算10萬元的門特費用，超過10萬元的門特費用需要自費墊付后回蘇州報銷。李先生的跨省門特直接結算費用已使用了8萬元，那么2022年7月1日后，2021年度李先生還能繼續(xù)使用的額度為10-8+5=7萬元。
12
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，職工惡性腫瘤放化療調(diào)節(jié)期、康復期的門特期限有什么變化？
答：職工惡性腫瘤放化療調(diào)節(jié)期、康復期在2022年6月30日到期的，順延至2022年12月31日。
04
住院待遇
13
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，職工住院醫(yī)療費用結付有什么變化？
答：2021職工醫(yī)保結算年度期間（2021年7月1日至2022年12月31日），職工住院起付線、結付比例、住院次數(shù)累計、住院費用累計等，沒有變化，都以一個醫(yī)保結算年度為單位進行計算。
05
其他待遇
14
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，零星報銷有什么變化？
答：職工基本醫(yī)療保險參保人員2021醫(yī)保結算年度醫(yī)療費用零星報銷時間延長至2022年12月31日，參保人員可以通過“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柹贽k“不見面”零星報銷。
15
問
醫(yī)保結算年度調(diào)整后，實時救助如何調(diào)整？
答：正常享受實時醫(yī)療救助待遇的職工醫(yī)保參保人員順延至2022年12月31日。
從2022年7月1日起，2021醫(yī)保結算年度職工實時救助額度增加6個月的標準，即增加1000元，從2000元調(diào)整為3000元。
例
王阿姨，參加職工醫(yī)保的實時醫(yī)療救助對象，如果從2022年7月1日起，王阿姨繼續(xù)為符合規(guī)定的參加職工醫(yī)保的實時救助對象，其2021醫(yī)保年度門診自負醫(yī)療救助限額從2022年7月1日起，增加1000元，即王阿姨2021醫(yī)保年度門診自負費用救助限額為3000元，按85%救助。如果之前2000元的額度王阿姨已經(jīng)使用了1200元，從2022年7月1日起，那么王阿姨可以使用的實時救助額度為2000-1200+1000=1800元，王阿姨就醫(yī)時直接刷卡結算就可以繼續(xù)使用剩余的救助待遇額度。
16
問
醫(yī)保人員可以從哪些渠道了解醫(yī)保相關內(nèi)容？
答：
（1）關注“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?。
（2）登錄蘇州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)。http://ybj.suzhou.gov.cn.
（3）關注各地醫(yī)保微信公眾號。
（4）前往各級醫(yī)（社）保經(jīng)辦機構辦事大廳或致電咨詢。
來源：蘇州醫(yī)保
拓展知識：蘇州種植牙可以用醫(yī)保嗎
植牙屬于牙齒美容整形的范疇，醫(yī)保是不能報銷的。醫(yī)保報銷只有住院產(chǎn)生的費用在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目等范圍之內(nèi)的，才可以報銷；如果不在上述范圍內(nèi)的，只能由參保人員自行承擔。
《中華人民共和國社會保險法》第二十九條參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十六條職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照規(guī)定執(zhí)行。
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